Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia
Unduh / Lihat PDFPERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2024 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK ATAS LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dalam hal terdapat kebutuhan mendesak berupa perubahan organisasi atas layanan kesehatan pada rumah sakit di lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia, perlu mengatur jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak atas layanan kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak atas Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia; Mengingat : 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008, Nomor 166 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916); 3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6245); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6584); - 2 - 5. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang Kementerian Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 98); 6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1031) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 135 Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 977); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK ATAS LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak atas layanan kesehatan yang berlaku pada Rumah Sakit di Lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia meliputi: a. Layanan medis; dan b. Layanan penunjang. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperuntukkan bagi nonpeserta jaminan kesehatan nasional. (4) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan batas tarif tertinggi. Pasal 2 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 selain yang tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini dapat dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 3 (1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dapat ditetapkan sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen). - 3 - (2) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan Jaksa Agung. (3) Besaran, persyaratan, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus terlebih dahulu mendapat persetujuan Menteri Keuangan. Pasal 4 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak atas layanan kesehatan yang berlaku pada rumah sakit di lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia wajib disetor ke Kas Negara. Pasal 5 (1) Seluruh penerimaan yang berasal dari: a. hak atas pemberian pelayanan kesehatan yang telah diberikan; dan b. layanan kesehatan yang telah dipungut, oleh rumah sakit di lingkungan Kejaksaan Republik Indonesia sebelum Peraturan Menteri ini mulai berlaku wajib disetor ke Kas Negara. (2) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat sebagai Penerimaan Negara Bukan Pajak hak negara lainnya pada Kejaksaan Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Pasal 6 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. - 4 - Ditandatangani secara elektronik Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 Mei 2024 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal Д DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, Ѽ ASEP N. MULYANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2024 NOMOR Ж - 5 - LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2024 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK ATAS LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT DI LINGKUNGAN KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C I. PELAYANAN MEDIS A. PELAYANAN MEDIS UNTUK RAWAT JALAN 1. LAYANAN REGULER a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 15.000 12.000 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 5.000 4.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 7.500 6.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 2.500 2.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 120.000 96.000 3) Telemedicine Per Pemeriksaan 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 9.000 7.200 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 9.000 7.200 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 24.000 19.200 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 4.800 3.900 - 6 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 5) Memasang Infus Per Tindakan 4.800 3.900 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.800 3.900 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 6.000 4.800 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 9.600 7.700 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 6.000 4.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 6.000 4.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 6.000 4.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 6.000 4.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 8.400 6.800 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 6.000 4.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 14.400 11.600 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 21.600 17.300 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 28.800 23.100 19) Necrotomi Per Tindakan 18.000 14.400 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 8.400 6.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 8.400 6.800 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 8.400 6.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 8.400 6.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 8.400 6.800 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 8.400 6.800 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 4.800 3.900 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 25.000 20.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 25.000 20.000 - 7 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 14.400 11.600 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 24.000 19.200 36) Irigasi lambung Per Tindakan 6.000 4.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 24.000 19.200 38) Asisten treadmil Per Tindakan 12.000 9.600 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 12.000 9.600 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 25.000 20.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 12.000 9.600 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 25.000 20.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 12.000 9.600 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 18.000 14.400 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 9.000 7.200 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 9.000 7.200 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 15.000 12.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 17.400 14.000 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 12.000 9.600 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 24.000 19.200 52) Memasang Spalk Per Tindakan 9.000 7.200 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 9.000 7.200 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.800 3.900 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 7.200 5.800 57) Melepas DC Per Tindakan 3.000 2.400 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 1.500 1.200 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 14.400 11.600 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 12.000 9.600 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 12.000 9.600 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 25.000 20.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 25.000 20.000 - 8 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 9.000 7.200 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 27.000 21.600 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 55.000 44.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 90.000 72.000 68) Memasang HFNC Per Tindakan 18.000 14.400 69) Memasang CPAP Per Tindakan 18.000 14.400 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 8.400 6.800 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 100.000 80.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 120.000 96.000 e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 100.000 80.000 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 200.000 160.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 300.000 240.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000 - 9 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 90.000 72.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 90.000 72.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 125.000 100.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 500.000 400.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 400.000 320.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 430.000 344.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 450.000 360.000 g. FORENSIK KLINIK 1) Pemeriksaan Forensik Klinik a) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum/penganiayaan Per Pemeriksaan 958.400 766.700 b) Pemeriksaan forensik dugaan korban dugaan kejahatan seksual Per Pemeriksaan 2.913.400 2.330.700 c) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 d) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 e) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT Per Pemeriksaan 958.400 766.700 f) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiyaan anak Per Pemeriksaan 1.686.700 1.349.400 g) Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+Jahsus Per Pemeriksaan 4.408.400 3.526.700 h) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas Per Pemeriksaan 1.820.900 1.456.700 i) Pemeriksaan forensik uji paternitas Per Pemeriksaan 4.791.700 3.833.400 j) Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) Per Pemeriksaan 1.303.400 1.042.700 k) Pemeriksaan forensik tahanan Per Pemeriksaan 3.066.700 2.453.400 2) Keterangan Ahli a) Di dalam pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 b) Di luar pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 3) Surat Keterangan a) Surat keterangan kematian Per Surat 191.700 153.400 b) Surat keterangan asuransi Per Surat 1.206.700 965.400 - 10 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Surat keterangan bebas narkoba Per Surat 1.150.000 920.000 d) Surat keterangan medis khusus Per Surat 2.587.500 2.070.000 e) Visum et Repertum (VER) Per Surat 1.293.800 1.035.000 f) Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Per Surat 115.000 92.000 g) Verifikasi VER forklin aniaya berat, jahsus, KDRT Per Surat 201.300 161.000 h) Verifikasi VER foklin KLL Per Surat 201.300 161.000 i) Verifikasi VER patfor PL Per Surat 230.000 184.000 j) Verifikasi VER patfor PD Per Surat 402.500 322.000 4) Pemeriksaan laboratorium forensik a) Pemeriksaan bercak mani pada swab Per Pemeriksaan 977.500 782.000 b) Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina Per Pemeriksaan 1.092.500 874.000 c) Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) Per Pemeriksaan 920.000 736.000 d) Pemeriksaan bercak darah Per Pemeriksaan 920.000 736.000 e) Pemeriksaan getah paru Per Pemeriksaan 977.500 782.000 f) Pemeriksaan penyaring CO Per Pemeriksaan 920.000 736.000 g) Pemeriksaan gol. Darah dari rambut, kuku, tulang Per Pemeriksaan 2.070.000 1.656.000 5) Pemeriksaan Forensik Patologi a) Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 b) Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 10.000 8.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 75.000 60.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 300.000 240.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 225.000 180.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor - 11 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Exstrasi Per Tindakan 107.000 85.600 (b) Estirpasi Per Tindakan 160.000 128.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 160.000 128.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 107.000 85.600 (e) Circum sisi Per Tindakan 214.000 171.200 (f) Insisi Per Tindakan 85.000 68.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 240.000 192.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 85.000 68.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 120.000 96.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 300.000 240.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 100.000 80.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 125.000 100.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 200.000 160.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 250.000 200.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 100.000 80.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 150.000 120.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 250.000 200.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 600.000 480.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 200.000 160.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 120.000 96.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 200.000 160.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 154.000 123.200 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 115.000 92.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 140.000 112.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 130.000 104.000 - 12 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 58.200 46.560 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 150.000 120.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 200.000 160.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 170.000 136.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 204.000 163.200 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 260.000 208.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (b) Cide Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (8) Spalk Per Tindakan 33.000 26.400 (9) Gips Per Tindakan 57.750 46.200 (10) Nebulizer Per Tindakan 78.000 62.400 (11) Evaporator Per Tindakan 48.750 39.000 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 196.000 156.800 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 58.500 46.800 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 157.500 126.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 67.500 54.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 220.000 176.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 160.000 128.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 160.000 128.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 350.000 280.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 350.000 280.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 160.000 128.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 400.000 320.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 400.000 320.000 - 13 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 375.000 300.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 375.000 300.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 400.000 320.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 714.000 571.200 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 714.000 571.200 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 500.000 400.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 300.000 240.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 660.000 528.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 256.800 205.500 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 256.800 205.500 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 464.400 371.600 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 674.400 539.600 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 442.800 354.300 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 567.600 454.100 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 759.600 607.700 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 170.400 136.400 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 171.000 136.800 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 129.000 103.200 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 - 14 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 357.000 285.600 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 357.000 285.600 (27) Pigtile Per Tindakan 2.214.000 1.771.200 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 20.000 16.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 714.000 571.200 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.050.000 840.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.300.000 1.840.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 800.000 640.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.000.000 800.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 800.000 640.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 800.000 640.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.040.000 832.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 800.000 640.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.040.000 832.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 800.000 640.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.050.000 840.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 - 15 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 935.000 748.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.899.500 1.519.600 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.671.500 2.937.200 (4) Operasi Besar Per Tindakan 4.625.000 3.700.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 7.469.500 5.975.600 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 9.151.500 7.321.200 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 19.000.000 15.200.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 15.125.000 12.100.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 17.969.500 14.375.600 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 19.651.500 15.721.200 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.150.000 1.720.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.840.000 3.072.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.890.000 3.912.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 7.400.000 5.920.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.850.000 2.280.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.020.000 3.216.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 5.490.000 4.392.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 7.770.000 6.216.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 62.900.000 50.320.000 - 16 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2. LAYANAN IGD a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 120.000 96.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 14.400 11.600 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 9.000 7.200 10) Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 9.000 7.200 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600 - 17 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 19) Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 12.600 10.100 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 12.600 10.100 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 7.200 5.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200 37) Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 18.000 14.400 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 27.000 21.600 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 - 18 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700 57) Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 2.300 1.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 21.600 17.300 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 18.000 14.400 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000 68) Memasang HFNC Per Tindakan 27.000 21.600 69) Memasang CPAP Per Tindakan 27.000 21.600 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000 - 19 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 - 20 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 g. FORENSIK KLINIK 1) Pemeriksaan Forensik Klinik a) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana umum/penganiayaan Per Pemeriksaan 958.400 766.700 b) Pemeriksaan forensik dugaan korban dugaan kejahatan seksual Per Pemeriksaan 2.913.400 2.330.700 c) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan narkoba Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 d) Pemeriksaan forensik korban dugaan penyalahgunaan racun Per Pemeriksaan 1.725.000 1.380.000 e) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana KDRT Per Pemeriksaan 958.400 766.700 f) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana penganiyaan anak Per Pemeriksaan 1.686.700 1.349.400 g) Pemeriksaan forensik korban dugaan KTA+Jahsus Per Pemeriksaan 4.408.400 3.526.700 h) Pemeriksaan forensik korban dugaan pidana lalu lintas Per Pemeriksaan 1.820.900 1.456.700 i) Pemeriksaan forensik uji paternitas Per Pemeriksaan 4.791.700 3.833.400 j) Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) Per Pemeriksaan 1.303.400 1.042.700 k) Pemeriksaan forensik tahanan Per Pemeriksaan 3.066.700 2.453.400 2) Keterangan Ahli a) Di dalam pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 b) Di luar pengadilan Per Kedatangan 1.629.200 1.303.400 3) Surat Keterangan a) Surat keterangan kematian Per Surat 191.700 153.400 b) Surat keterangan asuransi Per Surat 1.206.700 965.400 c) Surat keterangan bebas narkoba Per Surat 1.150.000 920.000 d) Surat keterangan medis khusus Per Surat 2.587.500 2.070.000 e) Visum et Repertum (VER) Per Surat 1.293.800 1.035.000 f) Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Per Surat 115.000 92.000 g) Verifikasi VER forklin aniaya berat, jahsus, KDRT Per Surat 201.300 161.000 h) Verifikasi VER foklin KLL Per Surat 201.300 161.000 i) Verifikasi VER patfor PL Per Surat 230.000 184.000 j) Verifikasi VER patfor PD Per Surat 402.500 322.000 - 21 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Pemeriksaan laboratorium forensik a) Pemeriksaan bercak mani pada swab Per Pemeriksaan 977.500 782.000 b) Pemeriksaan bercak mani pada bilasan vagina Per Pemeriksaan 1.092.500 874.000 c) Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) Per Pemeriksaan 920.000 736.000 d) Pemeriksaan bercak darah Per Pemeriksaan 920.000 736.000 e) Pemeriksaan getah paru Per Pemeriksaan 977.500 782.000 f) Pemeriksaan penyaring CO Per Pemeriksaan 920.000 736.000 g) Pemeriksaan gol. Darah dari rambut, kuku, tulang Per Pemeriksaan 2.070.000 1.656.000 5) Pemeriksaan Forensik Patologi a) Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 b) Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 - 22 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting - 23 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 - 24 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 - 25 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 - 26 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 66.500.000 53.200.000 3. LAYANAN EKSEKUTIF / POLI SORE a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000 - 27 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 100.000 80.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 240.000 192.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 13.500 10.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 13.500 10.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 13.500 10.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 13.500 10.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 13.500 10.800 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 13.500 10.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 13.500 10.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 13.500 10.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 13.500 10.800 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 13.500 10.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 13.500 10.800 19) Necrotomi Per Tindakan 13.500 10.800 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 13.500 10.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 13.500 10.800 - 28 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 13.500 10.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 13.500 10.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 13.500 10.800 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 13.500 10.800 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 13.500 10.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 13.500 10.800 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 13.500 10.800 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.500 10.800 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 13.500 10.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 13.500 10.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 13.500 10.800 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 13.500 10.800 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 13.500 10.800 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 13.500 10.800 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 13.500 10.800 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 - 29 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 49) Asistensi Visum Per Tindakan 13.500 10.800 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 13.500 10.800 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 13.500 10.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 13.500 10.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 13.500 10.800 57) Melepas DC Per Tindakan 13.500 10.800 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 13.500 10.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 13.500 10.800 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 13.500 10.800 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 13.500 10.800 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 13.500 10.800 68) Memasang HFNC Per Tindakan 13.500 10.800 69) Memasang CPAP Per Tindakan 13.500 10.800 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 13.500 10.800 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 157.500 126.000 e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 - 30 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 g. FORENSIK KLINIK 1) Pemeriksaan Forensik Patologi - 31 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Pemeriksaan Luar Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 b) Pemeriksaan Dalam Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 - 32 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200 - 33 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 - 34 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 - 35 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 - 36 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 4. LAYANAN SATU HARI a. ADMINISTRASI RAWAT JALAN 1) Pendaftaran Rawat Jalan Per Registrasi 25.000 20.000 2) Asuhan Keperawatan Rawat Jalan Per Tindakan 10.000 8.000 3) Kartu Pasien Rawat Jalan Per Registrasi 10.000 8.000 4) Administrasi Billing System Per Registrasi 5.000 4.000 b. PEMERIKSAAN 1) Pemeriksaan Dokter Umum Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Pemeriksaan Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per Tindakan 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per Tindakan 13.500 10.800 - 37 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 13.500 10.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 13.500 10.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 13.500 10.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 13.500 10.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 13.500 10.800 8) Memasang sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 9) Melepas sonde lambung (Naso Gastric Tube) Per Tindakan 13.500 10.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 13.500 10.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 13.500 10.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 13.500 10.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 13.500 10.800 15) Melaksanakan isap lendir/suction Per Tindakan 13.500 10.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 13.500 10.800 19) Necrotomi Per Tindakan 13.500 10.800 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 13.500 10.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 13.500 10.800 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 13.500 10.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 13.500 10.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 13.500 10.800 25) Asisten punaso Gastric Tubeie Per Tindakan 13.500 10.800 26) Melaksanakan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Per Tindakan 13.500 10.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 - 38 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 13.500 10.800 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 13.500 10.800 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 13.500 10.800 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.500 10.800 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 13.500 10.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 13.500 10.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 13.500 10.800 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 13.500 10.800 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 13.500 10.800 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 13.500 10.800 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 13.500 10.800 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 44) Asistensi Rawat Jalan Per Tindakan 13.500 10.800 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 13.500 10.800 49) Asistensi Visum Per Tindakan 13.500 10.800 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 13.500 10.800 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 13.500 10.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 54) Melaksanakan keramas Per Tindakan 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 13.500 10.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 13.500 10.800 57) Melepas DC Per Tindakan 13.500 10.800 - 39 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube Per Tindakan 13.500 10.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage Per Tindakan 13.500 10.800 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 13.500 10.800 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 13.500 10.800 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 13.500 10.800 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per Tindakan 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 13.500 10.800 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 13.500 10.800 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 13.500 10.800 68) Memasang HFNC Per Tindakan 13.500 10.800 69) Memasang CPAP Per Tindakan 13.500 10.800 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 13.500 10.800 d. TES PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 157.500 126.000 e. PSIKOLOGI 1) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 2) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 3) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 4) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 5) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 6) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 7) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 8) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 9) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 10) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 11) Psikotes Kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 - 40 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 12) Psikotes Sedang Per Pemeriksaan 300.000 240.000 13) Psikotes Besar Per Pemeriksaan 450.000 360.000 14) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 15) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 16) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 17) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 18) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 19) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 f. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI (Termasuk Biaya Konsultasi SPKJ dan Surat Keterangan Jiwa) Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 g. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 h. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 - 41 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 - 42 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Hari 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Rawat Jalan/CPR Per Tindakan 240.000 192.000 c) Besar (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 - 43 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 d) Khusus (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (Water Sealed Drainage) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 750.000 600.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 - 44 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini Water Sealed Drainage Per Tindakan 30.000 24.000 (29) TTNA Jarumg Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 - 45 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 28.500.000 22.800.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 - 46 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 B. PELAYANAN MEDIS UNTUK RAWAT INAP 1. LAYANAN KELAS 3 a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 150.000 120.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 30.000 24.000 2) Spesialis Per Visite 60.000 48.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 8.100 6.500 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 8.100 6.500 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 21.600 17.300 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 4.400 3.500 5) Memasang Infus Per Tindakan 4.400 3.500 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.400 3.500 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 5.400 4.400 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 8.700 7.000 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 5.400 4.400 10) Hecting Aff Per Tindakan 5.400 4.400 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 5.400 4.400 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 5.400 4.400 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 5.400 4.400 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 7.600 6.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 5.400 4.400 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 13.000 10.400 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 19.500 15.600 - 47 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 26.000 20.800 19) Necrotomi Per Tindakan 16.200 13.000 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 7.600 6.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 7.600 6.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 7.600 6.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 7.600 6.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 7.600 6.100 25) Asisten pungsi Per Tindakan 7.600 6.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 4.400 3.500 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 16.200 13.000 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 22.500 18.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 22.500 18.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 22.500 18.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 13.000 10.400 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 21.600 17.300 36) Irigasi lambung Per Tindakan 5.400 4.400 37) Memasang ventilator Per Tindakan 21.600 17.300 38) Asisten treadmil Per Tindakan 10.800 8.700 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 10.800 8.700 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 22.500 18.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 10.800 8.700 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 22.500 18.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 10.800 8.700 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 16.200 13.000 - 48 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 8.100 6.500 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 8.100 6.500 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 13.500 10.800 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 22.500 18.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 15.700 12.600 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 10.800 8.700 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 21.600 17.300 52) Memasang Spalk Per Tindakan 8.100 6.500 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 5.400 4.400 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 8.100 6.500 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.400 3.500 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 6.500 5.200 57) Melepas DC Per Tindakan 2.700 2.200 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 1.400 1.100 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 13.000 10.400 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 10.800 8.700 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 10.800 8.700 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 22.500 18.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 22.500 18.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 8.100 6.500 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 24.000 19.200 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 50.000 40.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 81.000 64.800 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 16.200 13.000 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 16.200 13.000 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 7.600 6.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 22.500 18.000 - 49 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 95.000 76.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 105.000 84.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 300.000 240.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 81.000 64.800 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 81.000 64.800 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 112.500 90.000 - 50 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 450.000 360.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 360.000 288.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 387.000 309.600 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 405.000 324.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 9.000 7.200 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 67.500 54.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 270.000 216.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 202.500 162.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 96.300 77.100 (b) Estirpasi Per Tindakan 144.000 115.200 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 144.000 115.200 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 96.300 77.100 (e) Circum sisi Per Tindakan 192.600 154.100 (f) Insisi Per Tindakan 76.500 61.200 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 216.000 172.800 (h) Kateterisasi Per Tindakan 76.500 61.200 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 108.000 86.400 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 270.000 216.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 90.000 72.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 112.500 90.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 180.000 144.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 225.000 180.000 - 51 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 90.000 72.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 135.000 108.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 270.000 216.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 540.000 432.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 180.000 144.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 108.000 86.400 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 90.000 72.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 180.000 144.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 138.600 110.900 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 103.500 82.800 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 126.000 100.800 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 117.000 93.600 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 52.400 42.000 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 135.000 108.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 180.000 144.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 153.000 122.400 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 183.600 146.900 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 234.000 187.200 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 21.600 17.300 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 5.900 4.700 (b) Cide Per Tindakan 21.600 17.300 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 5.900 4.700 (8) Spalk Per Tindakan 29.700 23.800 (9) Gips Per Tindakan 52.000 41.600 (10) Nebulizer Per Tindakan 70.200 56.200 - 52 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (11) Evaporator Per Tindakan 43.900 35.100 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 176.400 141.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 52.700 42.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 141.800 113.400 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 60.800 48.600 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 198.000 158.400 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 144.000 115.200 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 144.000 115.200 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 315.000 252.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 315.000 252.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 144.000 115.200 (7) Pleuradesis Per Tindakan 360.000 288.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 360.000 288.000 (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 337.500 270.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 337.500 270.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 180.000 144.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 360.000 288.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 642.600 514.100 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 642.600 514.100 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.080.000 864.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.080.000 864.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.125.000 900.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 270.000 216.000 - 53 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 594.000 475.200 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 231.200 184.900 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 231.200 184.900 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 177.200 141.700 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 177.200 141.700 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 418.000 334.400 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 607.000 485.600 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 398.600 318.900 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 510.900 408.700 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 683.700 547.000 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 153.400 122.700 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 153.900 123.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 116.100 92.900 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 642.600 514.100 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 642.600 514.100 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 321.300 257.100 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 321.300 257.100 (27) Pigtile Per Tindakan 2.142.600 1.714.100 (28) Mini WSD Per Tindakan 18.000 14.400 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 642.600 514.100 (30) Core Biopsi Per Tindakan 945.000 756.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 945.000 756.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.070.000 1.656.000 - 54 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 720.000 576.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 900.000 720.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 720.000 576.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 720.000 576.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 936.000 748.800 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 720.000 576.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 936.000 748.800 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 720.000 576.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 945.000 756.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 945.000 756.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 841.500 673.200 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.709.600 1.367.700 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.304.400 2.643.500 (4) Operasi Besar Per Tindakan 4.162.500 3.330.000 - 55 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 6.722.600 5.378.100 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 8.236.400 6.589.100 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 17.100.000 13.680.000 (8) Cryo Per Tindakan 62.900.000 50.320.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 13.612.500 10.890.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 16.172.600 12.938.100 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 17.686.400 14.149.100 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 1.935.000 1.548.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.456.000 2.764.800 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.401.000 3.520.800 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 6.660.000 5.328.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.565.000 2.052.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 3.618.000 2.894.400 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 4.941.000 3.952.800 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 6.993.000 5.594.400 d) Cryo Surgery Per Tindakan 70.300.000 56.240.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 50 40 2. LAYANAN KELAS 2 a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 200.000 160.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 35.000 28.000 2) Spesialis Per Visite 70.000 56.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 9.000 7.200 - 56 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 9.000 7.200 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 24.000 19.200 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 4.800 3.900 5) Memasang Infus Per Tindakan 4.800 3.900 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 4.800 3.900 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 6.000 4.800 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 9.600 7.700 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 6.000 4.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 6.000 4.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 6.000 4.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 6.000 4.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 6.000 4.800 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 8.400 6.800 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 6.000 4.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 14.400 11.600 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 21.600 17.300 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 28.800 23.100 19) Necrotomi Per Tindakan 18.000 14.400 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 8.400 6.800 21) Memasang infus pump Per Tindakan 8.400 6.800 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 8.400 6.800 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 8.400 6.800 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 8.400 6.800 25) Asisten pungsi Per Tindakan 8.400 6.800 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 4.800 3.900 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 - 57 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 18.000 14.400 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 25.000 20.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 25.000 20.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 14.400 11.600 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 24.000 19.200 36) Irigasi lambung Per Tindakan 6.000 4.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 24.000 19.200 38) Asisten treadmil Per Tindakan 12.000 9.600 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 12.000 9.600 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 25.000 20.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 12.000 9.600 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 25.000 20.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 12.000 9.600 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 18.000 14.400 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 9.000 7.200 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 9.000 7.200 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 15.000 12.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 25.000 20.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 17.400 14.000 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 12.000 9.600 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 24.000 19.200 52) Memasang Spalk Per Tindakan 9.000 7.200 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 6.000 4.800 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 9.000 7.200 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 4.800 3.900 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 7.200 5.800 - 58 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 57) Melepas DC Per Tindakan 3.000 2.400 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 1.500 1.200 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 14.400 11.600 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 12.000 9.600 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 12.000 9.600 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 25.000 20.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 25.000 20.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 9.000 7.200 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 27.000 21.600 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 55.000 44.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 90.000 72.000 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 18.000 14.400 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 18.000 14.400 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 8.400 6.800 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 25.000 20.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 100.000 80.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 120.000 96.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum (a) Psikologi Dasar Per Tindakan 50.000 40.000 (b) Psikologi Kecil Per Tindakan 80.000 64.000 (c) Psikologi Sedang Per Tindakan 150.000 120.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 200.000 160.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 135.000 108.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 175.000 140.000 - 59 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 75.000 60.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 135.000 108.000 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 175.000 140.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 300.000 240.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 150.000 120.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 200.000 160.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 300.000 240.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 600.000 480.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 900.000 720.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 90.000 72.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 90.000 72.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 125.000 100.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 500.000 400.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 400.000 320.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 430.000 344.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 450.000 360.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 10.000 8.000 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 75.000 60.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 300.000 240.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 225.000 180.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil - 60 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 107.000 85.600 (b) Estirpasi Per Tindakan 160.000 128.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 160.000 128.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 107.000 85.600 (e) Circum sisi Per Tindakan 214.000 171.200 (f) Insisi Per Tindakan 85.000 68.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 240.000 192.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 85.000 68.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 120.000 96.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 300.000 240.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 100.000 80.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 125.000 100.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 200.000 160.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 250.000 200.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 100.000 80.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 150.000 120.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 250.000 200.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 600.000 480.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 200.000 160.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 120.000 96.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 100.000 80.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 200.000 160.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 154.000 123.200 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 115.000 92.000 - 61 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 140.000 112.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 130.000 104.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 58.200 46.600 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 150.000 120.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 200.000 160.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 170.000 136.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 204.000 163.200 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 260.000 208.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (b) Cide Per Tindakan 24.000 19.200 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 6.500 5.200 (8) Spalk Per Tindakan 33.000 26.400 (9) Gips Per Tindakan 57.800 46.200 (10) Nebulizer Per Tindakan 78.000 62.400 (11) Evaporator Per Tindakan 48.800 39.000 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 196.000 156.800 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 58.500 46.800 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 157.500 126.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 67.500 54.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 220.000 176.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 160.000 128.000 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 160.000 128.000 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 350.000 280.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 350.000 280.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 160.000 128.000 - 62 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (7) Pleuradesis Per Tindakan 400.000 320.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 400.000 320.000 (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 375.000 300.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 375.000 300.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 200.000 160.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 400.000 320.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 714.000 571.200 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 714.000 571.200 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.250.000 1.000.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 300.000 240.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 660.000 528.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 256.800 205.500 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 256.800 205.500 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 196.800 157.500 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 464.400 371.600 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 674.400 539.600 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 442.800 354.300 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 567.600 454.100 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 759.600 607.700 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 170.400 136.400 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 171.000 136.800 - 63 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (22) Retinometri Per Pemeriksaan 129.000 103.200 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 714.000 571.200 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 357.000 285.600 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 357.000 285.600 (27) Pigtile Per Tindakan 2.214.000 1.771.200 (28) Mini WSD Per Tindakan 20.000 16.000 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 714.000 571.200 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.050.000 840.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.300.000 1.840.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 800.000 640.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.000.000 800.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 800.000 640.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 800.000 640.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.040.000 832.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 800.000 640.000 - 64 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.040.000 832.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 800.000 640.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.050.000 840.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.050.000 840.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.400.000 1.120.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 935.000 748.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 1.899.500 1.519.600 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 3.671.500 2.937.200 (4) Operasi Besar Per Tindakan 4.625.000 3.700.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 7.469.500 5.975.600 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 9.151.500 7.321.200 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 19.000.000 15.200.000 (8) Cryo Per Tindakan 66.500.000 53.200.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 15.125.000 12.100.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 17.969.500 14.375.600 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 19.651.500 15.721.200 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.150.000 1.720.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 3.840.000 3.072.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 4.890.000 3.912.000 - 65 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 7.400.000 5.920.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 2.850.000 2.280.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.020.000 3.216.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 5.490.000 4.392.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 7.770.000 6.216.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 76.700.000 61.360.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 50 40 3. LAYANAN KELAS 1 a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 300.000 240.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 50.000 40.000 2) Spesialis Per Visite 100.000 80.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 10.800 8.700 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 10.800 8.700 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 28.800 23.100 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 5.800 4.700 5) Memasang Infus Per Tindakan 5.800 4.700 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 5.800 4.700 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 7.200 5.800 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 11.600 9.300 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 7.200 5.800 10) Hecting Aff Per Tindakan 7.200 5.800 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 7.200 5.800 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 7.200 5.800 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 7.200 5.800 - 66 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 10.100 8.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 7.200 5.800 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 17.300 13.900 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 26.000 20.800 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 34.600 27.700 19) Necrotomi Per Tindakan 21.600 17.300 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 10.100 8.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 10.100 8.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 10.100 8.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 10.100 8.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 10.100 8.100 25) Asisten pungsi Per Tindakan 10.100 8.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 5.800 4.700 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 21.600 17.300 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 30.000 24.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 30.000 24.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 30.000 24.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 17.300 13.900 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 28.800 23.100 36) Irigasi lambung Per Tindakan 7.200 5.800 37) Memasang ventilator Per Tindakan 28.800 23.100 38) Asisten treadmil Per Tindakan 14.400 11.600 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 14.400 11.600 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 30.000 24.000 - 67 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 14.400 11.600 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 30.000 24.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 14.400 11.600 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 21.600 17.300 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 10.800 8.700 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 10.800 8.700 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 18.000 14.400 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 30.000 24.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 20.900 16.800 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 14.400 11.600 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 28.800 23.100 52) Memasang Spalk Per Tindakan 10.800 8.700 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 7.200 5.800 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 10.800 8.700 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 5.800 4.700 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 8.700 7.000 57) Melepas DC Per Tindakan 3.600 2.900 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 1.800 1.500 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 17.300 13.900 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 14.400 11.600 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 14.400 11.600 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 30.000 24.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 30.000 24.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 10.800 8.700 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 32.400 26.000 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 66.000 52.800 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 108.000 86.400 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 21.600 17.300 - 68 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 21.600 17.300 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 10.100 8.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 30.000 24.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 120.000 96.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 144.000 115.200 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 60.000 48.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 96.000 76.800 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 180.000 144.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 240.000 192.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 90.000 72.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 162.000 129.600 g) Konseling Besar Per Tindakan 210.000 168.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 90.000 72.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 162.000 129.600 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 210.000 168.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 240.000 192.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 360.000 288.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 180.000 144.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 240.000 192.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 360.000 288.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 720.000 576.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.080.000 864.000 - 69 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 108.000 86.400 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 108.000 86.400 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 150.000 120.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 600.000 480.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 480.000 384.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 516.000 412.800 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 540.000 432.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 12.000 9.600 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 90.000 72.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 360.000 288.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 270.000 216.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 128.400 102.800 (b) Estirpasi Per Tindakan 192.000 153.600 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 192.000 153.600 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 128.400 102.800 (e) Circum sisi Per Tindakan 256.800 205.500 (f) Insisi Per Tindakan 102.000 81.600 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 288.000 230.400 (h) Kateterisasi Per Tindakan 102.000 81.600 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 144.000 115.200 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 360.000 288.000 (4) Tindakan Medik Gigi - 70 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 120.000 96.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 150.000 120.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 300.000 240.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 120.000 96.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 180.000 144.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 300.000 240.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 360.000 288.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 720.000 576.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 240.000 192.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 144.000 115.200 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 240.000 192.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 184.800 147.900 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 138.000 110.400 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 168.000 134.400 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 156.000 124.800 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 69.900 55.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 180.000 144.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 240.000 192.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 204.000 163.200 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 244.800 195.900 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 312.000 249.600 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 28.800 23.100 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 7.800 6.300 (b) Cide Per Tindakan 28.800 23.100 - 71 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 7.800 6.300 (8) Spalk Per Tindakan 39.600 31.700 (9) Gips Per Tindakan 69.300 55.500 (10) Nebulizer Per Tindakan 93.600 74.900 (11) Evaporator Per Tindakan 58.500 46.800 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 235.200 188.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 70.200 56.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 189.000 151.200 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 81.000 64.800 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 264.000 211.200 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 192.000 153.600 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 192.000 153.600 (1) Biopsi Pleura Per Tindakan 420.000 336.000 (2) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 420.000 336.000 (3) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 192.000 153.600 (4) Pleuradesis Per Tindakan 480.000 384.000 (5) Laringoscopy Per Tindakan 480.000 384.000 (6) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 450.000 360.000 (7) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 450.000 360.000 (8) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 240.000 192.000 (9) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 480.000 384.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 856.800 685.500 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 856.800 685.500 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 - 72 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.440.000 1.152.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 360.000 288.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 792.000 633.600 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 308.200 246.600 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 308.200 246.600 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 236.200 189.000 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 236.200 189.000 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 557.300 445.900 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 809.300 647.500 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 531.400 425.100 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 681.200 544.900 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 911.600 729.300 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 204.500 163.600 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 205.200 164.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 154.800 123.900 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 856.800 685.500 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 856.800 685.500 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 428.400 342.800 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 428.400 342.800 (27) Pigtile Per Tindakan 2.356.800 1.885.500 (28) Mini WSD Per Tindakan 24.000 19.200 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 856.800 685.500 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 - 73 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 2.760.000 2.208.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 960.000 768.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.200.000 960.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 960.000 768.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 960.000 768.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.248.000 998.400 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 960.000 768.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.248.000 998.400 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 960.000 768.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.260.000 1.008.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 1.680.000 1.344.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT - 74 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.122.000 897.600 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.279.400 1.823.600 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 4.405.800 3.524.700 (4) Operasi Besar Per Tindakan 5.550.000 4.440.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 8.963.400 7.170.800 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 10.981.800 8.785.500 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 22.800.000 18.240.000 (8) Cryo Per Tindakan 73.400.000 58.720.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 18.150.000 14.520.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 21.563.400 17.250.800 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 23.581.800 18.865.500 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 2.580.000 2.064.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 4.608.000 3.686.400 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 5.868.000 4.694.400 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 8.880.000 7.104.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 3.420.000 2.736.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 4.824.000 3.859.200 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 6.588.000 5.270.400 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 9.324.000 7.459.200 d) Cryo Surgery Per Tindakan 82.500.000 66.000.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 60 48 4. LAYANAN KELAS VIP a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Kelas Per Hari 450.000 360.000 b. VISITE DOKTER - 75 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 1) Umum Per Visite 75.000 60.000 2) Spesialis Per Visite 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 14.400 11.600 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 9.000 7.200 10) Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 9.000 7.200 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600 19) Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 12.600 10.100 - 76 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 25) Asisten pungsi Per Tindakan 12.600 10.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 7.200 5.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200 37) Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 27.000 21.600 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 - 77 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 9.000 7.200 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700 57) Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 2.300 1.800 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 21.600 17.300 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 27.000 21.600 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 27.000 21.600 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 37.500 30.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 - 78 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C d) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 450.000 360.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 - 79 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 - 80 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 - 81 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (7) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.875.000 1.500.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 - 82 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini WSD Per Tindakan 30.000 24.000 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 - 83 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 22.800.000 18.240.000 (8) Cryo Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 - 84 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 98.000.000 78.400.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 75 60 5. LAYANAN NON KELAS a. BIAYA KAMAR 1) Biaya Kamar Non Kelas a) ICU Per Hari 600.000 480.000 b) Ruang Isolasi Non Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) (Covid) Per Hari 1.000.000 800.000 c) Ruang Isolasi Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) ICU (Covid) Per Hari 3.000.000 2.400.000 d) Ruang Isolasi Tekanan Negatif IGD (Covid) Per Hari 2.000.000 1.600.000 e) Ruang Isolasi Non Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) (TB/TB-MDR) Per Hari 600.000 480.000 f) Ruang Isolasi Ruang Isolasi Tekanan Negatif (RITN) ICU (TB/TBMDR) Per Hari 1.500.000 1.200.000 b. VISITE DOKTER 1) Umum Per Visite 75.000 60.000 2) Spesialis Per Visite 150.000 120.000 c. TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN 1) Memandikan pasien Per 1 Kali 13.500 10.800 2) Perawatan jenazah di ruangan Per 1 Kali 13.500 10.800 3) Asuhan Keperawatan Rawat Inap selama dirawat Per Tindakan 36.000 28.800 - 85 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 4) Memasang Oksigen Per Tindakan 7.200 5.800 5) Memasang Infus Per Tindakan 7.200 5.800 6) Menyuntik (Injeksi) Per Tindakan 7.200 5.800 7) Memasang dower catheter Per Tindakan 9.000 7.200 8) Memasang sonde lambung (NGT) Per Tindakan 14.400 11.600 9) Melepas sonde lambung (NGT) Per Tindakan 9.000 7.200 10) Hecting Aff Per Tindakan 9.000 7.200 11) Perawatan Water Sealed Drainage Per Tindakan 9.000 7.200 12) Pelaksanaan Elektrokardiografi (EKG) Per Tindakan 9.000 7.200 13) Melaksanakan nebulizer Per Tindakan 9.000 7.200 14) Melaksanakan huknah Per Tindakan 12.600 10.100 15) Melaksanakan isap lendir Per Tindakan 9.000 7.200 16) Menjahit luka (Hecting) Kecil Per Tindakan 21.600 17.300 17) Menjahit luka (Hecting) Sedang Per Tindakan 32.400 26.000 18) Menjahit luka (Hecting) Besar Per Tindakan 43.200 34.600 19) Necrotomi Per Tindakan 27.000 21.600 20) Memasang syringe pump Per Tindakan 12.600 10.100 21) Memasang infus pump Per Tindakan 12.600 10.100 22) Memasang Blanket Warmwer Per Tindakan 12.600 10.100 23) Memasang Kasur Decubitus Per Tindakan 12.600 10.100 24) Asisten Pemeriksaan Transtorakal Biopsi (TTB) / Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 12.600 10.100 25) Asisten pungsi Per Tindakan 12.600 10.100 26) Melaksanakan Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) Per Tindakan 7.200 5.800 27) Asisten Bronchoscopy /Endoscopy / Laringoscopy/ Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 28) Asistensi Endoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 29) Asistensi Colonoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 30) Asistensi Laringoscopy Per Tindakan 27.000 21.600 - 86 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 31) Perawatan HIV / AIDS Per Tindakan 37.500 30.000 32) Perawatan H1N1 / H5N1 Per Tindakan 37.500 30.000 33) Perawatan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 34) Asisten pleurodesis Per Tindakan 21.600 17.300 35) Melepas kuku (extraksi) Per Tindakan 36.000 28.800 36) Irigasi lambung Per Tindakan 9.000 7.200 37) Memasang ventilator Per Tindakan 36.000 28.800 38) Asisten treadmil Per Tindakan 18.000 14.400 39) Asistensi DC syok Per Tindakan 18.000 14.400 40) Perawatan flu burung Per Tindakan 37.500 30.000 41) Pasang Endotracheal Tube (ET) Per Tindakan 18.000 14.400 42) Perawatan ventilator Per Tindakan 37.500 30.000 43) Melakukan Spooling Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 44) Asistensi Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 27.000 21.600 45) Memasang transfusi darah Per Tindakan 13.500 10.800 46) Medikasi luka bersih Per Tindakan 13.500 10.800 47) Medikasi luka kotor Per Tindakan 22.500 18.000 48) Persiapan kemoterapi Per Tindakan 37.500 30.000 49) Asistensi Visum Per Tindakan 26.100 20.900 50) Asisten Tindakan Gigi Per Tindakan 18.000 14.400 51) Menyuntik (Injeksi) Formalin Per Tindakan 36.000 28.800 52) Memasang Spalk Per Tindakan 13.500 10.800 53) Asisten Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 9.000 7.200 54) Melaksanakan keramas Per 1 Kali 13.500 10.800 55) Pengambilan sampling darah Per Tindakan 7.200 5.800 56) Asuhan Keperawatan Ruang Tindakan selama di ruang tindakan Per Tindakan 10.800 8.700 57) Melepas DC Per Tindakan 4.500 3.600 58) Memberi makan melalui Naso Gastric Tube (NGT) Per Tindakan 2.300 1.800 - 87 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 59) Asistensi Memasang Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 21.600 17.300 60) Asistensi Memasang continous suction Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 18.000 14.400 61) Asisten pengambilan corpus alenium Per Tindakan 18.000 14.400 62) Asisten Sirkumsisi Per Tindakan 37.500 30.000 63) Perawatan pasien infeksius (BTA+, HBsAg+) rawat inap Per Tindakan 37.500 30.000 64) Personal hygiene (oral hygiene,vulva hygiene, memotong kuku, mengganti diapers) Per 1 Kali 13.500 10.800 65) Medikasi Luka Kecil Per Tindakan 40.500 32.400 66) Medikasi Luka Sedang Per Tindakan 82.500 66.000 67) Medikasi Luka Besar Per Tindakan 135.000 108.000 68) Memasang HFNC (High Flow Nasal Cannula) Per Tindakan 27.000 21.600 69) Memasang CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Per Tindakan 27.000 21.600 70) Pemasangan Oksigen Concentrator Per Tindakan 12.600 10.100 d. BIAYA ADMINSTRASI RAWAT INAP 1) Rekam Medik dan Billing Sistem Per Registrasi 37.500 30.000 e. TEST PEMERIKSAAN 1) Test Alergi Per Pemeriksaan 150.000 120.000 2) Mantoux Test Per Pemeriksaan 180.000 144.000 f. PSIKOLOGI 1) Konsultasi Psikologi Secara Umum a) Psikologi Dasar Per Tindakan 75.000 60.000 b) Psikologi Kecil Per Tindakan 120.000 96.000 c) Psikologi Sedang Per Tindakan 225.000 180.000 d) Psikologi Besar Per Tindakan 300.000 240.000 e) Konseling Dasar Per Tindakan 112.500 90.000 f) Konseling Sedang Per Tindakan 202.500 162.000 g) Konseling Besar Per Tindakan 262.500 210.000 h) Psiko Edukasi Kecil Per Tindakan 112.500 90.000 i) Psiko Edukasi Seadang Per Tindakan 202.500 162.000 - 88 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C j) Psiko Edukasi Besar Per Tindakan 262.500 210.000 k) Psikotes Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 l) Psikotes Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 m) Psikotes Besar Per Tindakan 450.000 360.000 n) Terapi Anak Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 o) Terapi Remaja Per Tindakan 225.000 180.000 p) Terapi Dewasa Per Tindakan 300.000 240.000 q) Narasumber kasus Kecil Per Kegiatan 450.000 360.000 r) Narasumber kasus Sedang Per Kegiatan 900.000 720.000 s) Narasumber Kasus Besar Per Kegiatan 1.350.000 1.080.000 g. PSIKIATRI 1) Konsultasi Psikologi/Psikiatri Menurut Kelas Per Konsultasi 135.000 108.000 2) Tindakan Medik Psikiatri Sederhana Per Tindakan 135.000 108.000 3) Tindakan Medik Psikiatri Komplek Per Tindakan 187.500 150.000 4) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 750.000 600.000 5) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI Per Pemeriksaan 600.000 480.000 6) Tindakan Medik Psikiatri Khusus Per Tindakan 645.000 516.000 7) Elektro Konvulsi Terapi (ECTL) / Terapi Kejang Listrik (TKL) Per Tindakan 675.000 540.000 h. PENGGUNAAN ALAT MEDIS 1) Kasur dicubitus (Per hari) Per Hari 15.000 12.000 2) Syringe/Infus Pump (Per hari/per alat) Per Hari/Per Alat 112.500 90.000 3) Ventilator Invasif (Per hari) Per Hari 450.000 360.000 4) Ventilator Non Invasif (Per hari) Per Hari 337.500 270.000 i. TINDAKAN MEDIS 1) Tindakan Medis Invasif a) Kecil (1) Bedah Minor (a) Exstrasi Per Tindakan 160.500 128.400 - 89 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (b) Estirpasi Per Tindakan 240.000 192.000 (c) Amputasi kecil Per Tindakan 240.000 192.000 (d) Pengambilan Corpus Alienum Per Tindakan 160.500 128.400 (e) Circum sisi Per Tindakan 321.000 256.800 (f) Insisi Per Tindakan 127.500 102.000 (g) Insisi Emfisema Kutis Per Tindakan 360.000 288.000 (h) Kateterisasi Per Tindakan 127.500 102.000 (2) Pungsi Pleura Diagnostik Per Tindakan 180.000 144.000 (3) Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 450.000 360.000 (4) Tindakan Medik Gigi (a) Medikasi Luka Gusi Per Tindakan 150.000 120.000 (b) Tumpatan Sementara Per Tindakan 187.500 150.000 (c) Tumpatan Kecil Per Tindakan 300.000 240.000 (d) Tumpatan Besar Per Tindakan 375.000 300.000 (e) Perawatan Saluran per kunjungan Per Tindakan 150.000 120.000 (f) Cabut gigi sulung Per Tindakan 225.000 180.000 (g) Cabut gigi tetap Per Tindakan 375.000 300.000 (h) Cabut gigi dengan kesulitan Per Tindakan 450.000 360.000 (i) Cabut Gigi 8 Impaksi (ondontektomy) Per Tindakan 900.000 720.000 (j) Incisi Abses Gusi Per Tindakan 300.000 240.000 (k) Pembersihan karang gigi per sextan Per Tindakan 180.000 144.000 (5) Tindakan non operatif THT Kecil Per Tindakan 150.000 120.000 (6) Tindakan Mata Kecil (a) Aff Lepas Jahitan Kornea Per Tindakan 300.000 240.000 (b) Medikasi Mata Per Tindakan 231.000 184.800 (c) Koreksi Kacamata Per Tindakan 172.500 138.000 (d) Direct Opthlamoscopy Per Tindakan 210.000 168.000 (e) Pengukuran Tekanan intra Okular Per Tindakan 195.000 156.000 - 90 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (f) Tes Buta Warna Per Pemeriksaan 87.300 69.900 (g) Epilasi Bulumata Per Tindakan 225.000 180.000 (h) Spooling Bola mata Per Tindakan 300.000 240.000 (i) Refraktometri Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (j) Ekstipasi lipoma Per Tindakan 306.000 244.800 (k) Eksisi Mata Per Tindakan 390.000 312.000 (7) Hecting (a) Cat Gut s/d 2 jahitan Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (b) Cide Per Tindakan 36.000 28.800 Penambahan jahitan dikenakan tambahan biaya Per Tindakan 9.800 7.800 (8) Spalk Per Tindakan 49.500 39.600 (9) Gips Per Tindakan 86.700 69.300 (10) Nebulizer Per Tindakan 117.000 93.600 (11) Evaporator Per Tindakan 73.200 58.500 (12) Resusilator/Ventilator per hari Per Tindakan 294.000 235.200 (13) Syringe/Suction/Infus Pump Per Tindakan 87.800 70.200 (14) Uji Provokasi Broncus Per Tindakan 236.300 189.000 (15) Sonde Lambung Per Tindakan 101.300 81.000 b) Sedang (1) DC Shock Per Tindakan 330.000 264.000 (2) Thyroid uptake test Per Tindakan 240.000 192.000 (3) Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP) Per Tindakan 240.000 192.000 (4) Biopsi Pleura Per Tindakan 525.000 420.000 (5) Transthoracal Biopsi Per Tindakan 525.000 420.000 (6) Biopsi Kelenjar / Tiroid / Injeksi Etanol Tiroid Per Tindakan 240.000 192.000 (7) Pleuradesis Per Tindakan 600.000 480.000 (8) Laringoscopy Per Tindakan 600.000 480.000 - 91 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (9) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling Per Tindakan 562.500 450.000 (10) Pungsi Kista Tiroid Per Tindakan 562.500 450.000 (11) Tindakan non operatif THT Sedang Per Tindakan 300.000 240.000 (12) Nasolaryngo Endoskopy Per Tindakan 600.000 480.000 c) Besar (1) Pungsi Abdomen Evakuasi Per Tindakan 1.071.000 856.800 (2) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Per Tindakan 1.071.000 856.800 (3) Bronschoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (4) Thoracoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (5) Endoscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (6) Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (7) Gastroscopy Per Tindakan 1.800.000 1.440.000 (8) Kemoterapi Per Tindakan 1.875.000 1.500.000 (9) Tindakan non operatif THT Besar Per Tindakan 450.000 360.000 (10) Tindakan non operatif THT Khusus Per Tindakan 990.000 792.000 (11) Eksisi Chlazion Per Tindakan 385.200 308.200 (12) Eksisi Hordeolum Per Tindakan 385.200 308.200 (13) Eksisi Hordeolum Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (14) Eksisi Chlazion Besar Per Tindakan 295.200 236.200 (15) Sondase/Bouinasi Kanalis Lakrimalis Per Tindakan 696.600 557.300 (16) Ekstirpasi Pterygium Per Tindakan 1.011.600 809.300 (17) Ekstirpasi Naevus/Granulomi/xanthelasma Per Tindakan 664.200 531.400 (18) Tarsoraphy Per Tindakan 851.400 681.200 (19) SBL/Tarsotomi Per Tindakan 1.139.400 911.600 (20) Extraksi corpal cornea Per Tindakan 255.600 204.500 (21) Pemeriksaan Slitlamp / Biomikroskopi Per Pemeriksaan 256.500 205.200 (22) Retinometri Per Pemeriksaan 193.500 154.800 (23) Pungsi Pleura Evakuasi/Spoeling USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 - 92 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (24) Pungsi Abdomen Evakuasi USG Guide Per Tindakan 1.071.000 856.800 (25) Reposisi Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (26) Aff Water Sealed Drainage (WSD) Per Tindakan 535.500 428.400 (27) Pigtile Per Tindakan 3.321.000 2.656.800 (28) Mini WSD Per Tindakan 30.000 24.000 (29) Transthoracic Needle Aspiration (TTNA) / Aspirasi Jarum Halus Per Tindakan 1.071.000 856.800 (30) Core Biopsi Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (31) Pleuroscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (32) Pleuroscopy dengan Biopsi Pleura Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (33) Broncoscopy + Brochial Tolitet Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (34) Broncoscopy + Brochial Washing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (35) Broncoscopy + Biopsi (Forcep, sikatan) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (36) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial dengan Ultrasonografi endobronkial (TBNA-EBUS) Per Tindakan 3.450.000 2.760.000 (37) Bronchoscopy + Transbronchial lung biopsy (TBLB) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (38) Broncoscopy + Pengangkatan Benda Asing Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (39) Broncoscopy + Broncial Lavage Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (40) Broncoscopy + Aspirasi Jarum Halus Transbronkial tanpa Ultrasonografi endobronkial (TBNA-Non EBUS) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (41) FEES (Flexibel Endoscopy Evaluastion of Swallowing) Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (42) Naso Endoscopy Per Tindakan 1.200.000 960.000 (43) Naso Endoscopy + biopsi Nasofaring/Biopsi Hidung Per Tindakan 1.500.000 1.200.000 (44) RFL (Rheino Faringo Laringoscopy) Per Tindakan 1.200.000 960.000 (45) Biopsi Oral Cavity Per Tindakan 1.200.000 960.000 (46) Ekstraksi benda asing hidung dengan guide endoskopi Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (47) Tampon hidung epistaksis posterior Per Tindakan 1.200.000 960.000 (48) Naso Gastric Tube (NGT) Guide Endoscopy Per Tindakan 1.560.000 1.248.000 (49) Tampon Hidung anterior epistaksis Per Tindakan 1.200.000 960.000 - 93 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (50) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (51) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (52) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (53) EGD (Esofago Gastro Duodenoscopy) + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (54) Colonoscopy Per Tindakan 1.575.000 1.260.000 (55) Colonoscopy + Biopsi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (56) Colonoscopy + Polipectomy Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 (57) Colonoscopy + Ligasi Per Tindakan 2.100.000 1.680.000 2) Tindakan Medis Operatif a) Digestif dan THT (1) Operasi Kecil I Per Tindakan 1.402.500 1.122.000 (2) Operasi Kecil II Per Tindakan 2.849.300 2.279.400 (3) Operasi Sedang Per Tindakan 5.507.300 4.405.800 (4) Operasi Besar Per Tindakan 6.937.500 5.550.000 (5) Operasi Khusus I Per Tindakan 11.204.300 8.963.400 (6) Operasi Khusus II Per Tindakan 13.727.300 10.981.800 (7) Bedah Thorax Per Tindakan 22.800.000 18.240.000 (8) Cryo Per Tindakan 81.200.000 64.960.000 b) Laser Surgery (1) Operasi Besar Per Tindakan 22.687.500 18.150.000 (2) Operasi Khusus I Per Tindakan 26.954.300 21.563.400 (3) Operasi Khusus II Per Tindakan 29.477.300 23.581.800 c) Mata (1) Operasi Mata Sedang non General Anastesi Per Tindakan 3.225.000 2.580.000 (2) Operasi Mata Besar non General Anastesi Per Tindakan 5.760.000 4.608.000 (3) Operasi Mata Khusus non General Anastesi Per Tindakan 7.335.000 5.868.000 (4) Operasi Mata Canggih non General Anastesi Per Tindakan 11.100.000 8.880.000 (5) Operasi Mata Sedang dengan General Anastesi Per Tindakan 4.275.000 3.420.000 - 94 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (6) Operasi Mata Besar dengan General Anastesi Per Tindakan 6.030.000 4.824.000 (7) Operasi Mata Khusus dengan General Anastesi Per Tindakan 8.235.000 6.588.000 (8) Operasi Mata Canggih dengan General Anastesi Per Tindakan 11.655.000 9.324.000 d) Cryo Surgery Per Tindakan 98.000.000 78.400.000 j. OKSIGEN 1) Pemberian Oksigen (per Liter) Per Liter 75 60 II. LAYANAN PENUNJANG A. LAYANAN PENUNJANG UNTUK RAWAT JALAN 1. LAYANAN REGULER a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 68.400 54.800 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 68.400 54.800 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 68.400 54.800 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 82.200 65.800 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 85.400 68.300 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 41.800 33.500 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 k) International Normalized Ratio (INR) Per Pemeriksaan 115.000 92.000 l) Reticulosit Per Pemeriksaan 82.200 65.800 m) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 46.500 37.200 n) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 114.000 91.200 o) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 176.700 141.400 p) CD4 (program) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 q) Protein total Per Pemeriksaan 59.900 47.900 - 95 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C r) Albumin Per Pemeriksaan 60.800 48.700 s) Globulin Per Pemeriksaan 60.800 48.700 t) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 69.400 55.500 u) Bilirubin total Per Pemeriksaan 63.700 51.000 v) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 64.600 51.700 w) Bilirubin Indirek Per Pemeriksaan 64.600 51.700 x) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 61.800 49.400 y) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 61.800 49.400 z) Gamma GT Per Pemeriksaan 64.600 51.700 aa) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 191.000 152.800 ab) LDH Per Pemeriksaan 159.600 127.700 ac) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 ad) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 ae) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 35.200 28.200 af) HbA1C Per Pemeriksaan 191.900 153.600 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 62.700 50.200 b) Creatinin Per Pemeriksaan 64.600 51.700 c) Asam urat Per Pemeriksaan 61.800 49.400 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 61.800 49.400 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 73.200 58.600 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 81.700 65.400 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 63.700 51.000 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 137.800 110.200 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 69.400 55.500 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 59.900 47.900 - 96 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 52.300 41.800 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 74.100 59.300 7) Narkoba a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 158.700 127.000 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 65.600 52.500 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 151.100 120.900 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 105.500 84.400 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 99.800 79.800 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 73.200 58.600 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.229.300 983.500 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 407.600 326.100 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 74.100 59.300 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 421.800 337.500 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 349.200 279.300 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 349.200 279.300 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 105.500 84.400 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 105.500 84.400 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 105.500 84.400 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 105.500 84.400 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 105.500 84.400 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 69.400 55.500 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 162.500 130.000 - 97 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 154.900 123.900 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 134.900 108.000 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 265.100 212.100 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 51.300 41.100 g) Troponin I Per Pemeriksaan 347.700 278.200 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 173.900 139.100 b) T4 Per Pemeriksaan 133.000 106.400 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 233.700 187.000 d) T3 Per Pemeriksaan 130.200 104.200 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 629.400 503.500 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 44.700 35.800 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 416.100 332.900 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 49.400 39.600 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 220.400 176.400 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 285.000 228.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 522.500 418.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 308.800 247.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 71.300 57.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 190.000 152.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 237.500 190.000 - 98 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 308.800 247.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 118.800 95.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 166.300 133.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 237.500 190.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 332.500 266.000 l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 427.500 342.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 617.500 494.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 71.300 57.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 190.000 152.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 427.500 342.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 380.000 304.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 332.500 266.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 760.000 608.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 950.000 760.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 403.800 323.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 403.800 323.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 1.615.000 1.292.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.211.300 969.000 aa) Pemeriksaan imunohistokimia LCA Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ab) Pemeriksaan imunohistokimia CD3 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ac) Pemeriksaan imunohistokimia CD20 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ad) Pemeriksaan imunohistokimia TTF1 Per Pemeriksaan 403.800 323.000 ae) Pemeriksaan imunohistokimia Sinaptophycin atau cromoganin Per Pemeriksaan 403.800 323.000 af) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 1 indikator Per Pemeriksaan 47.500 38.000 ag) Pemrosesan untuk penelitian/sampel histopatologi 2 indikator Per Pemeriksaan 71.300 57.000 ah) Frozen Section Tanpa batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 800.000 640.000 - 99 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ai) Frozen Section dengan batas-batas sayatan Per Pemeriksaan 1.000.000 800.000 15) Transfusi Darah a) Penyediaan Labu Darah (Bank Darah) Per Pemeriksaan 440.000 352.000 b) Crossmatch Per Pemeriksaan 360.000 288.000 c) Pemberian Transfusi Darah Per Pemeriksaan 50.000 40.000 b. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1) Sederhana a) Foto Thorax : (1) Foto Thorax 1 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 135.000 108.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 180.000 144.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 180.000 144.000 (2) Foto Thorax 2 Posisi (a) Ukuran 20 x 25 (film kecil) Per Pemeriksaan 240.000 192.000 (b) Ukuran 28 x 35 Per Pemeriksaan 315.000 252.000 (c) Ukuran 35 x 43 Per Pemeriksaan 315.000 252.000 b) Cranium (SPN,Nasal, TMJ,Orbita,dll ) (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (c) 3 posisi Per Pemeriksaan 300.000 240.000 (d) 4 posisi Per Pemeriksaan 345.000 276.000 c) Vertebrae (1) Cervikal (a) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) Per Pemeriksaan 172.500 138.000 (b) 2 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT ) Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (c) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LAT- OBLQ ) Per Pemeriksaan 304.500 243.600 (d) 4 posisi ( Antero Posterior (AP)- AT-OBL KA & KI ) Per Pemeriksaan 439.500 351.600 (2) Thorakal/Lumbal/Thoracolumbal/Lumbosacral - 100 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (a) 1 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 201.000 160.800 (b) 2 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 276.000 220.800 (c) 3 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 445.500 356.400 (d) 4 posisi dengan film besar Per Pemeriksaan 520.500 416.400 (e) 1 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 171.000 136.800 (f) 2 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 246.000 196.800 (g) 3 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 385.500 308.400 (h) 4 posisi dengan film kecil Per Pemeriksaan 460.500 368.400 (3) Sakral-Coxygeus (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 201.000 160.800 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 246.000 196.800 d) Abdomen / BNO (1) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film besar Per Pemeriksaan 177.000 141.600 (2) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film besar Per Pemeriksaan 252.000 201.600 (3) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film besar Per Pemeriksaan 406.500 325.200 (4) 1 posisi ( Antero Posterior (AP) ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 147.000 117.600 (5) 2 posisi ( Antero Posterior (AP) - LLD ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 222.000 177.600 (6) 3 posisi ( Antero Posterior (AP)- LLD- 1/2 duduk ) dengan film kecil Per Pemeriksaan 346.500 277.200 e) Pelvis / Coxae (1) Pelvis / Coxae dengan film besar Per Pemeriksaan 177.000 141.600 (2) Pelvis / Coxae dengan film kecil Per Pemeriksaan 117.000 93.600 f) Extrimitas Atas (1) Clavicula / Scapula (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (2) Shoulder Joint (a) 1 posisi Per Pemeriksaan 165.000 132.000 (b) 2 posisi Per Pemeriksaan 210.000 168.000 - 101 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C (3) Humerus Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (4) Antebrachii Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (5) Wrist Joint ( Articulatio Cubiti ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 258.000 206.400 (6) Manus Per Pemeriksaan 210.000 168.000 g) Extrimitas Bawah (1) Hip Joint (a) Hip Joint dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Hip Joint dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (2) Femur (a) Femur dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Femur dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (3) Knee Joint ( Articulatio Genu ) (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (4) Cruris (a) Cruris dengan film besar Per Pemeriksaan 279.000 223.200 (b) Cruris dengan film kecil Per Pemeriksaan 249.000 199.200 (5) Ankle Joint (a) Antero Posterior (AP) / Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Perbandingan Per Pemeriksaan 255.000 204.000 (6) Pedis Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (7) Calcaneus (a) Lateral Per Pemeriksaan 210.000 168.000 (b) Lateral & Tangensial Per Pemeriksaan 255.000 204.000 h) Foto Panoramic Per Pemeriksaan 172.500 138.000 i) Foto Chepalometri Per Pemeriksaan 172.500 138.000 - 102 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 2) Sedang a) IVP (lopamiro 1 flash) Per Pemeriksaan 924.000 739.200 b) Appendicografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 c) Oesophagografi Per Pemeriksaan 882.000 705.600 d) Barium Enema / colon in loop Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 e) Cor Analisa Per Pemeriksaan 882.000 705.600 f) Mixie Cysto Urografi (MCU) Per Pemeriksaan 762.000 609.600 g) Cystografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 h) Urethrografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 i) Retrograde Pyelografi (RPG) Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 j) Bone Survey Per Pemeriksaan 882.000 705.600 k) Arteriografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 l) Cholecystrografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 m) Fistulografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 n) Gastrografi / OMD (Oesophago Maag Duodenum) Per Pemeriksaan 882.000 705.600 o) Myelografi Per Pemeriksaan 762.000 609.600 p) Plebografi Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 q) Usus kecil / besar Per Pemeriksaan 1.002.000 801.600 r) HSG Per Pemeriksaan 882.000 705.600 3) USG a) USG VESICA URINARIA (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 b) USG VESICA URINARIA ( 4 dimensi ) Per Pemeriksaan 250.100 200.100 c) USG - TRACTUS URINARIUS DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 d) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 300.000 240.000 e) USG REN Per Pemeriksaan 270.000 216.000 f) USG PANKREAS (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 g) USG PANKREAS (4D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 h) USG MANDIBULA NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 - 103 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C i) USG MANDIBULA NON DOPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 j) USG MANDIBULA DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 k) USG MANDIBULA DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 405.000 324.000 l) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (4D) Per Pemeriksaan 720.000 576.000 m) USG MAMMAE + MAMMOGRAFI (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 n) USG LIEN (2D) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 o) USG LIEN (4D) Per Pemeriksaan 247.500 198.000 p) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (4D) Per Pemeriksaan 990.000 792.000 q) USG KELENJAR LIMFE WHOLE BODY (2D) Per Pemeriksaan 765.000 612.000 r) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 s) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 t) USG KANDUNG EMPEDU ( 2 dimensi ) Per Pemeriksaan 200.000 160.000 u) USG KANDUNG EMPEDU (4D) Per Pemeriksaan 315.000 252.000 v) USG INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 w) USG HEPAR Per Pemeriksaan 270.000 216.000 x) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (4D) Per Pemeriksaan 720.000 576.000 y) USG GUIDE & ASPIRASI GENU (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 z) USG DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aa) USG - ECHO COLOUR PAPER (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 ab) USG - ECHO BW PAPER (4D) Per Pemeriksaan 378.000 302.400 ac) USG - WHOLE ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ad) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (2D) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 ae) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI VERTEBRALIS (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 af) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ag) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI TIBIALIS & DORSALIS PEDIS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ah) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 - 104 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C ai) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI RENALIS (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 aj) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ak) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI FEMORALIS DAN POPLITEA SATU SISI (2D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 al) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 am) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 720.000 576.000 an) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (2D) SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ao) USG - VASCULER DOPPLER ARTERI CAROTIS (4D) SATU SISI Per Pemeriksaan 720.000 576.000 ap) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aq) USG - VASCULER DOPPLER AORTA ABDOMEN (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ar) USG - VASCULER DOPPLER ( LAIN - LAIN ) (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 as) USG - UPPER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 at) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 au) USG - TRANSVAGINAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 av) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 aw) USG - TRANS RECTAL VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 ax) USG - TRACTUS URINARIUS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 ay) USG - TRACTUS URINARIUS VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 az) USG - TRACTUS URINARIUS & GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ba) USG - THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 855.000 684.000 bb) USG - THYROID DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bc) USG - THORAX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bd) USG - THORAX DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 be) USG - TESTIS NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 bf) USG - TESTIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bg) USG - SPINE DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 bh) USG - SPINE DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bi) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER (2D) Per Pemeriksaan 270.000 216.000 - 105 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C bj) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 495.000 396.000 bk) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bl) USG - SMALL PART NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bm) USG - SMALL PART DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bn) USG - REN (4D) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bo) USG - PROSTAT NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bp) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bq) USG - PELVIS DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 br) USG - PAROTIS NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 360.000 288.000 bs) USG - PAROTIS DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 bt) USG - ORGAN SUPERFICIAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 810.000 648.000 bu) USG - ORGAN SUPERFICIAL DOPPLER Per Pemeriksaan 1.350.000 1.080.000 bv) USG - ORGAN COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 bw) USG - ORGAN BW PAPER Per Pemeriksaan 180.000 144.000 bx) USG - NON BILLARY / GALL BLADDER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 by) USG - MUSCULOSKELETAL COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 bz) USG - MUSCULOSKELETAL BW PAPER Per Pemeriksaan 243.000 194.400 ca) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cb) USG - MUSCULOSKELETAL ( MSK ) DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cc) USG - MSK POPLITEA NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cd) USG - MSK POPLITEA DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ce) USG - MASSA INGUINAL (4D) Per Pemeriksaan 450.000 360.000 cf) USG - MAMMAE DUA SISI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cg) USG - MAMMAE DUA SISI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ch) USG - LOWER ABDOMEN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 765.000 612.000 ci) USG - LOWER ABDOMEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cj) USG - LIVER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 ck) USG - LIVER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 - 106 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C cl) USG - LIEN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cm) USG - LIEN DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cn) USG - KEPALA DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 co) USG - KEPALA BAYI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 cp) USG - KEPALA BAYI DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cq) USG - KANDUNGAN NON DOPPLER Per Pemeriksaan 250.000 200.000 cr) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 500.000 400.000 cs) USG - KANDUNGAN DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ct) USG - INGUINAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cu) USG - HEPAR NON DOPLLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 cv) USG - HEPAR DOPLLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 cw) USG - HEPAR (2D) Per Pemeriksaan 225.000 180.000 cx) USG - GUIDE TINDAKAN ASPIRASI SENDI Per Pemeriksaan 652.500 522.000 cy) USG - GUIDE COLOUR PAPER Per Pemeriksaan 297.000 237.600 cz) USG - GUIDE BW PAPER Per Pemeriksaan 247.500 198.000 da) USG - GUIDE BIOPSI THYROID Per Pemeriksaan 405.000 324.000 db) USG - GUIDE BIOPSI NODUL LIMFATIK Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dc) USG - GUIDE BIOPSI MASSA (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dd) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID NON DOPPLER Per Pemeriksaan 405.000 324.000 de) USG - GUIDE ASPIRASI THYROID VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 df) USG - GINJAL NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 dg) USG - GINJAL DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dh) USG - GINJAL DAN VESICA URINARIA + UROFLOWMETRI Per Pemeriksaan 315.000 252.000 di) USG - FRANK NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 dj) USG - FRANK DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dk) USG - ELASTOGRAFI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dl) USG - ECHO Per Pemeriksaan 405.000 324.000 dm) USG - DRAINAGE ABCESS LIVER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 - 107 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C dn) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS SATU SISI (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 do) USG - DOPPLER VENA EXTREMITAS DUA SISI (4D) Per Pemeriksaan 607.500 486.000 dp) USG - DOPPLER SCROTUM (4D) ANAK - ANAK Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dq) USG - DOPPLER EXTREMITAS INFERIOR Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dr) USG - COLLI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ds) USG - COLLI DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dt) USG - CIMINO (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 du) USG - BULI NON DOPPLER Per Pemeriksaan 270.000 216.000 dv) USG - BULI DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dw) USG - BIOPSI MASSA LIVER DGN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dx) USG - AXILLA DENGAN VASCULER DOPLLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 dy) USG - AURICULA NON DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 315.000 252.000 dz) USG - AURICULA DOPPLER SATU SISI Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ea) USG - APPENDIX NON DOPPLER Per Pemeriksaan 315.000 252.000 eb) USG - APPENDIX DENGAN VASCULER DOPPLER Per Pemeriksaan 540.000 432.000 ec) USG - ABDOMEN UPPER & LOWER NON DOPPLER Per Pemeriksaan 500.000 400.000 ed) USG - 4D OBSTETRI Per Pemeriksaan 405.000 324.000 ee) USG - SOFT TISSUE NON DOPPLER Per Pemeriksaan 720.000 576.000 ef) USG - SOFT TISSUE DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 eg) USG - PROSTAT DENGAN VASCULER DOPPLER (4D) Per Pemeriksaan 540.000 432.000 eh) USG - GUIDE Per Pemeriksaan 315.000 252.000 ei) KONSULTASI USG DOPPLER Per Konsultasi 200.000 160.000 4) Fluoroscopy a) Plebografi Per Pemeriksaan 945.600 756.500 b) Myelografi Per Pemeriksaan 800.400 640.400 c) Arteriografi Per Pemeriksaan 952.800 762.300 d) Intra venous pyelografi Per Pemeriksaan 926.400 741.200 e) Retrograde plyelografi Per Pemeriksaan 760.800 608.700 - 108 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C f) Antegrade pyelografi Per Pemeriksaan 760.800 608.700 g) Follow trough Per Pemeriksaan 730.800 584.700 h) Cholangiografi Per Pemeriksaan 664.800 531.900 i) Fistulografi Per Pemeriksaan 697.200 557.800 j) Uretro cystografi Per Pemeriksaan 565.200 452.200 k) Colon in loop Per Pemeriksaan 730.800 584.700 l) Appendicografi Per Pemeriksaan 277.200 221.800 m) Hysterosalphynografi Per Pemeriksaan 547.200 437.800 n) Syalografi Per Pemeriksaan 370.800 296.700 o) Oesophagus maag duodenum Per Pemeriksaan 429.600 343.700 p) Transtorakal Biopsi (TTB) Guided Fluoroscopy Per Pemeriksaan 1.404.000 1.123.200 q) Mamografi Per Pemeriksaan 400.000 320.000 5) CT SCAN a) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide No Kontras Per Pemeriksaan 1.562.000 1.249.600 b) Transtorakal Biopsi (TTB) Guide Dengan Kontras Per Pemeriksaan 2.050.000 1.640.000 c) CT - Scan Kepala Non Kontras Per Pemeriksaan 900.000 720.000 d) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Non Kontras Per Pemeriksaan 900.000 720.000 e) CT - scan facial Bone Per Pemeriksaan 900.000 720.000 f) CT - Scan Thorax Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 g) CT - Scan Abdomen Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 h) CT - Scan 3D Facial Bone Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 i) CT - Scan Ekstremitas non Kontras Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 j) CT - Urologi Non Kontras Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 k) CT - Scan Vertebrae Non Kontras Per Pemeriksaan 1.500.000 1.200.000 l) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 m) CT - Scan Kepala Kontras Per Pemeriksaan 1.650.000 1.320.000 n) CT - Scan Sinus Paranasal (SPN) Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 o) CT - Scan Thorax Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 - 109 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C p) CT - Scan Abdomen Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 q) CT - Abdomen 3 Phase Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 r) CT - Scan Ekstremitas Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 s) CT - Scan Vertebrae Kontras 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 t) CT - Urologi Kontras Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 u) CT - Colon virtual 3D Per Pemeriksaan 2.000.000 1.600.000 v) CT - Scan Vertebrae Kontras Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 w) CT - 3D / Vasculer Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 x) CT - Scan Brain Perfusion Per Pemeriksaan 2.500.000 2.000.000 y) CT - Angiografi Brain Per Pemeriksaan 2.500.000 2.000.000 z) CT - Angiografi Ekstremitas Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 aa) CT - Angiografi Abdomen Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 ab) CT - Guiding Per Pemeriksaan 2.750.000 2.200.000 ac) CT - Angiografi Coronaria dengan Ca Scoring Per Pemeriksaan 3.950.000 3.160.000 ad) CT - Scan Whole body Per Pemeriksaan 9.500.000 7.600.000 ae) Calsium Scooring Per Pemeriksaan 1.750.000 1.400.000 c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK 1) Elektrokardiografi (EKG) Per Pemeriksaan 60.000 48.000 2) Spirometri Per Pemeriksaan 46.000 36.800 3) Spirometri dengan BD Tes Per Pemeriksaan 54.000 43.200 4) Comprehensive Pulmonary (CPET) Per Pemeriksaan 308.000 246.400 d. REHABILITASI MEDIK 1) Analisa Kelainan Angulasi Kaki Pada Anak Per Pemeriksaan 181.000 181.000 2) Assisted exercise in pool Per Pemeriksaan 181.000 181.000 3) Breathing exc 93.18 Per Pemeriksaan 181.000 181.000 4) Combined physical therapy without mention of the component Per Pemeriksaan 181.000 181.000 5) Exercise Berat Per Pemeriksaan 75.000 75.000 6) Exercise Khusus Per Pemeriksaan 75.000 75.000 - 110 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 7) Exercise Ringan Per Pemeriksaan 50.000 50.000 8) Exercise Sedang Per Pemeriksaan 50.000 50.000 9) Exercise Aktif Per Pemeriksaan 40.000 40.000 10) Exercise Pasif Per Pemeriksaan 80.000 80.000 11) Fisioterapis Per Pemeriksaan 115.000 115.000 12) Inhalasi + Obat Per Pemeriksaan 55.000 55.000 13) Injeksi Intra Artikuler Per Pemeriksaan 561.000 561.000 14) Laser Per Pemeriksaan 247.000 247.000 15) Microwave Diathermy (Microwave Diathermy (MWD)) Per Pemeriksaan 50.000 50.000 16) Microwave Diathermy (MWD) + ES + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 17) Microwave Diathermy (MWD) + Exercise Per Pemeriksaan 60.000 60.000 18) Microwave Diathermy (MWD) + PD Per Pemeriksaan 50.000 50.000 19) Microwave Diathermy (MWD) + Tens + Exercise Per Pemeriksaan 50.000 50.000 20) Microwave Diathermy (MWD) + US / Tens / ES / Traksi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 21) Microwave Diathermy (MWD) 2X Per Pemeriksaan 50.000 50.000 22) Other passive musculoskeletal exercise Per Pemeriksaan 70.000 70.000 23) Occupational therapy Per Pemeriksaan 60.000 60.000 24) Pemeriksaan Dokter Per Pemeriksaan 70.000 70.000 25) Prosedur Taping Per Pemeriksaan 75.000 75.000 26) Prosedur Dry Needling Per Pemeriksaan 82.000 82.000 27) Prosedur Spray And Stretch Per Pemeriksaan 109.000 109.000 28) Prosedur Injeksi Soft Tissue Per Pemeriksaan 444.000 444.000 29) Prosedur Injeksi Saraf Perifer Per Pemeriksaan 444.000 444.000 30) Prosedur Injeksi Intra-Artikular Per Pemeriksaan 569.000 569.000 31) Prosedur Evaluasi Othosis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 32) Prosedur Evaluasi Prosthesis Per Pemeriksaan 200.000 200.000 33) Prosedur Diagnostik USG Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 34) Prosedur USG Guidance Neuromuskuloskeletal Per Pemeriksaan 689.000 689.000 - 111 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 35) Prosedur Manipulasi Per Pemeriksaan 50.000 50.000 36) Prosedur Injeksi Perineural Pada Saraf Tepi Dengan Panduan USG Per Pemeriksaan 444.000 444.000 37) Prosedur Uji Dekondisi Per Pemeriksaan 200.000 200.000 38) Prosedur Bersihan Jalan Nafas Per Pemeriksaan 200.000 200.000 39) Teknik Membersihkan Saluran Nafas/Airway Clearence Teaching(Act) Pada Anak Usia Dibawah 2 Tahun Per Pemeriksaan 200.000 200.000 40) Uji Fungsi Lokomotor Per Pemeriksaan 300.000 300.000 41) Uji Fungsi Lingkup Gerak Sendi dan Fleksibilitas Per Pemeriksaan 300.000 300.000 42) Uji Kekuatan Otot Per Pemeriksaan 300.000 300.000 43) Uji Kontrol Postur Per Pemeriksaan 300.000 300.000 44) Uji Fungsi Pola Jalan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 45) Uji Fungsi Keseimbangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 46) Uji Fungsi Analisa Kelainan Pada Kaki Dewasa Per Pemeriksaan 300.000 300.000 47) Uji Fungsi Tangan Per Pemeriksaan 300.000 300.000 48) Uji Fungsi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 49) Uji Fungsi Sensori Integrasi Dan Praksis Per Pemeriksaan 300.000 300.000 50) Uji Fungsi Komunikasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 51) Uji Fungsi Kesulitan Makan Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 52) Uji Fungsi Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri/Adl Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 53) Uji Fungsi Berkemih Dan Defekasi Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 54) Uji Fungsi Lokomotor Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 55) Uji Fungsi Kebugaran Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 56) Uji Fungsi Motorik Halus Pada Anak Per Pemeriksaan 300.000 300.000 57) Uji Fungsi Activity Daily Living (Adl) /Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari (Aks) Per Pemeriksaan 300.000 300.000 58) Uji Resiko Jatuh Per Pemeriksaan 300.000 300.000 59) Uji Fungsi Kualitas Hidup Per Pemeriksaan 300.000 300.000 60) Uji/Screening Paliatif Per Pemeriksaan 300.000 300.000 61) Uji/Screening Nyeri Per Pemeriksaan 300.000 300.000 - 112 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 62) Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi Per Pemeriksaan 300.000 300.000 e. GIZI 1) Asuhan/Konsultasi Gizi Per Konsultasi 40.000 32.000 2. LAYANAN IGD a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1) Hematologi a) Darah lengkap (tanpa diff count) Per Pemeriksaan 86.400 69.200 b) Hb Koreksi Per Pemeriksaan 86.400 69.200 c) Trombosit Koreksi Per Pemeriksaan 86.400 69.200 d) Darah lengkap dengan 3 diff count Per Pemeriksaan 103.800 83.100 e) Darah lengkap dengan 5 diff count Per Pemeriksaan 107.800 86.300 f) Laju endap darah (LED) Per Pemeriksaan 52.800 42.300 g) Clotting time (CT) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 h) Bleeding time (BT) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 i) Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 j) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 k) International Normalized Ratio (INR) Per Pemeriksaan 145.200 116.200 l) Reticulosit Per Pemeriksaan 103.800 83.100 m) Golongan darah ABO dan Rhesus Per Pemeriksaan 58.700 47.000 n) Morfologi darah tepi Per Pemeriksaan 144.000 115.200 o) CD4 (non program) Per Pemeriksaan 223.200 178.600 p) CD4 (program) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 q) Protein total Per Pemeriksaan 75.600 60.500 r) Albumin Per Pemeriksaan 76.800 61.500 s) Globulin Per Pemeriksaan 76.800 61.500 t) Alkali phospatase Per Pemeriksaan 87.600 70.100 u) Bilirubin total Per Pemeriksaan 80.400 64.400 v) Bilirubin direk Per Pemeriksaan 81.600 65.300 - 113 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C w) Bilirubin Indirek Per Pemeriksaan 81.600 65.300 x) AST (SGOT) Per Pemeriksaan 78.000 62.400 y) ALT (SGPT) Per Pemeriksaan 78.000 62.400 z) Gamma GT Per Pemeriksaan 81.600 65.300 aa) CKMB (Kimia) Per Pemeriksaan 241.200 193.000 ab) LDH Per Pemeriksaan 201.600 161.300 ac) Gula Darah Sewaktu (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 ad) Gula Darah Puasa (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 ae) Gula Darah 2 jam PP (Rapid) Per Pemeriksaan 44.400 35.600 af) HbA1C Per Pemeriksaan 242.400 194.000 2) Tes Fungsi Ginjal a) Ureum Per Pemeriksaan 79.200 63.400 b) Creatinin Per Pemeriksaan 81.600 65.300 c) Asam urat Per Pemeriksaan 78.000 62.400 3) Profil lipid a) Cholesterol total Per Pemeriksaan 78.000 62.400 b) Cholesterol HDL (Direk) Per Pemeriksaan 92.400 74.000 c) Cholesterol LDL (Direk) Per Pemeriksaan 103.200 82.600 d) Trigliserida Per Pemeriksaan 80.400 64.400 4) Elektrolit a) Na/K/Cl (1paket) Per Pemeriksaan 174.000 139.200 b) Magnesium (Mg) Per Pemeriksaan 87.600 70.100 c) Calsium (Ca) Per Pemeriksaan 75.600 60.500 5) Analisa feses a) Feses Rutin Per Pemeriksaan 66.000 52.800 6) Analisa urin a) Urin Rutin Per Pemeriksaan 93.600 74.900 7) Narkoba - 114 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C a) Tes narkoba dengan 6 parameter (Rapid) Per Pemeriksaan 200.400 160.400 8) Pemeriksaan hepatitis a) HBsAg (Rapid/Imunokromatografi) Per Pemeriksaan 82.800 66.300 b) HBsAg (Ultra/kuantitatif) Per Pemeriksaan 190.800 152.700 c) Anti HBs (Rapid) Per Pemeriksaan 133.200 106.600 d) Anti HCV (Rapid) Per Pemeriksaan 126.000 100.800 9) Tes tuberkulosis a) BTA (mikroskopis) Per Pemeriksaan 92.400 74.000 b) PCR M.Tuberculosis (TCM) Per Pemeriksaan 1.552.800 1.242.300 c) Kultur BTA Lini 1 Per Pemeriksaan 514.800 411.900 10) Pemeriksaan mikrobiologi a) Gram Per Pemeriksaan 93.600 74.900 b) Kultur Darah (non Spesifik/Mikroorganisme) Per Pemeriksaan 532.800 426.300 c) Kultur non darah Per Pemeriksaan 441.000 352.800 d) Kultur Urine Per Pemeriksaan 441.000 352.800 e) Kultur Usap Dinding Per Pemeriksaan 133.200 106.600 f) Kultur Usap Lantai Per Pemeriksaan 133.200 106.600 g) Kultur Usap Alat Per Pemeriksaan 133.200 106.600 h) Kultur Swab Rektal Per Pemeriksaan 133.200 106.600 i) Kultur Usap Udara Per Pemeriksaan 133.200 106.600 11) Pemeriksaan imunoserologi a) Widal Per Pemeriksaan 87.600 70.100 b) Anti Salmonella Typhii IgM Per Pemeriksaan 205.200 164.200 c) Dengue IgG/IgM Per Pemeriksaan 195.600 156.500 d) Antigen NS1(Rapid) Per Pemeriksaan 170.400 136.400 e) Anti HIV (non program) Per Pemeriksaan 334.800 267.900 f) Anti HIV (program) Per Pemeriksaan 64.800 51.900 g) Troponin I Per Pemeriksaan 439.200 351.400 - 115 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C 12) Endokrinologi a) TSH Per Pemeriksaan 219.600 175.700 b) T4 Per Pemeriksaan 168.000 134.400 c) Free T4N (FT4) Per Pemeriksaan 295.200 236.200 d) T3 Per Pemeriksaan 164.400 131.600 13) Lain-lain a) Tes PCR Covid Per Pemeriksaan 275.000 220.000 b) Tes Antibodi covid Per Pemeriksaan 75.000 60.000 c) Swab Antigen Covid Per Pemeriksaan 99.000 79.200 d) D dimer Per Pemeriksaan 795.000 636.000 e) Kehamilan Per Pemeriksaan 56.400 45.200 f) BDRS PRC & Whole blood Per Pemeriksaan 525.600 420.500 g) Crossmatch Per Pemeriksaan 62.400 50.000 h) Analisa Gas Darah Per Pemeriksaan 278.400 222.800 14) Patologi anatomi a) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) tanpa tindakan dokter PA (tanpa ROSE) Per Pemeriksaan 360.000 288.000 b) Sitologi tanpa blok Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)/Transtorakal Biopsi (TTB) dengan tindakan dokter PA (ROSE) Per Pemeriksaan 660.000 528.000 c) Sitologi dengan blok+sitospin Per Pemeriksaan 390.000 312.000 d) Peminjaman blok/slide Per Pemeriksaan 90.000 72.000 e) Konsultasi Slide Per Pemeriksaan 240.000 192.000 f) Pengecatan khusus tanpa ekspertise Per Pemeriksaan 300.000 240.000 g) pengecatan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 390.000 312.000 h) pemrosesan jaringan kecil Per Pemeriksaan 150.000 120.000 i) pemrosesan jaringan sedang Per Pemeriksaan 210.000 168.000 j) pemrosesan jaringan besar Per Pemeriksaan 300.000 240.000 k) Histopatologi jaringan kecil dengan ekpertise Per Pemeriksaan 420.000 336.000 - 116 - No. JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) KELAS B KELAS C l) Histopatologi jaringan sedang dengan ekspertise Per Pemeriksaan 540.000 432.000 m) Histopatologi jaringan besar dengan ekspertise Per Pemeriksaan 780.000 624.000 n) Pembuatan foto preparat/5 foto Per Pemeriksaan 90.000 72.000 o) Sitologi papsmear dengan ekspertise Per Pemeriksaan 240.000 192.000 p) sitologi serial dengan ekspertise Per Pemeriksaan 540.000 432.000 q) Histopatologi jaringan khusus dengan ekspertise Per Pemeriksaan 480.000 384.000 r) Histopatologi biopsi gaster dengan pengecatan khusus sederhana Per Pemeriksaan 420.000 336.000 s) Frozen Section semua jaringan tanpa batas-batas Per Pemeriksaan 960.000 768.000 t) Frozen section semua jaringan dengan batas-batas (radikalitas) Per Pemeriksaan 1.200.000 960.000 u) Pemeriksaan imunohistokimia ER Per Pemeriksaan 510.000 408.000 v) Pemeriksaan imunohistokimia PR Per Pemeriksaan 510.000 408.000 w) Pemeriksaan imunohistokimia HER2 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 x) Pemeriksaan imunohistokimia KI67 Per Pemeriksaan 510.000 408.000 y) Pemeriksaan imunohistokimia panel breast (er, pr, her2 ki67) Per Pemeriksaan 2.040.000 1.632.000 z) Pemeriksaan imunohistokimia panel lymphoma (Lca, cd3, cd20) Per Pemeriksaan 1.530.000 1.224.000 aa) Pemeriksaan imunoh