Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua
Unduh / Lihat PDFAbstrak PDF (Indonesia)
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 122 /PMK.02/2022 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA Menimbang Mengingat DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (2) dan Pasal 8 ayat ( 1) serta berdasarkan Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 8 ayat (2) huruf b Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua; 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916); 3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6245); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6584); 5. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang Kementerian Keuangan {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 98); jdih.kemenkeu.go.id Menetapkan - 2 - 6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.02/2021 tentang Tata Cara Penyusunan Usulan, Evaluasi Usulan, dan Penetapan Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 970); 7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 1031); MEMUTUSKAN: PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA. Pasal 1 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak berupa tarif layanan kesehatan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua terdiri atas: a. pelayanan tindakan medis rawat jalan; b. pelayanan tindakan medis rawat inap; c. pelayanan tindakan di instalasi gawat darurat; d. pelayanan tindakan medis di instalasi perawatan intensif; e. pelayanan tindakan medis di instalasi bedah sentral; f. pelayanan rehabilitasi medis; g. pelayanan cuci darah/hemodialisis; h. pelayanan penunjang medis diagnostik; i. pelayanan radioterapi; j. pelayanan forensik dan pemulasaraanjenazah; k. pelayanan pendidikan dan pelatihan; 1. pelayanan ambulans; m. pelayanan home care; n. pelayanan unggulan; o. pelayanan di luar layanan medis; p. penggunaan sarana dan prasarana sesuai dengan tugas dan fungsi; dan q. pelayanan farmasi. Pasal 2 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 huruf a sampai dengan huruf p tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 huruf q se besar harga eceran tertinggi (HET) sesuai dengan peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan yang mengatur mengenai pemberian informasi harga eceran tertinggi (HET) obat. jdih.kemenkeu.go.id - 3 - (3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah memperhitungkan harga neto, pajak pertambahan nilai, dan biaya pelayanan kefarmasian. Pasal 3 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dapat dilaksanakan berdasarkan kontrak kerja sama sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 4 (1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atasjenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat ditetapkan sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen). (2) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran, tata cara, dan persyaratan pengenaan tarif sampai dengan Rp0,00 (nol rupiah) atau 0% (nol persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 5 Bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, berlaku tarif yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang sistem jaminan sosial nasional. Pasal 6 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua wajib disetor ke Kas Negara. Pasal 7 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 152/PMK.02/2020 tentang Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Berupa Tarif Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Johannes Leimena Ambon Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1171), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 8 Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal diundangkan. jdih.kemenkeu.go.id - 4 - Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 1 Agustus 2022 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 2 Agustus 2022 MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 NOMOR 731 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. #' KeJ'>al'} -~agian Administrasi Kementerian 1(§~,- ;1 ~- MAS s ·oEHARTO ' NIP 19690922 199001 1 001 ~ jdih.kemenkeu.go.id - 5 - LAMPIRAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 122 /PMK.02/2022 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN A. Karcis dan Registrasi Pasien 1. Registrasi Poliklinik/ Instalasi Gawat Darurat (IGD) a. Klinik reguler Rawat Jalan (Rujukan & per registrasi 46.800 Tanpa Rujukan) b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000 C. lnstalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000 2. Pemeriksaan Dokter Spesialis a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 52.000 b. lnstalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 122.000 C. lnstalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000 d. Konsultan Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 63.000 e. Konsultasi lnstalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 122.000 f. Surat Keterangan Dokter (SKBS/SKS) per pemeriksaan 50.000 3. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 31.200 . b. Instalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 50.000 C. lnstalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200 4. Pemeriksaan Psikologi a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000 b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000 5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan Konsultan a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli per konsultasi 63.000 Reguler b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000 Konsultan Poli Reguler C. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000 Konsultan Poli VIP 6. Konsultasi Gizi a. Poli Reguler per konsultasi 33.000 b. Poli VIP per konsultasi 48.000 jdih.kemenkeu.go.id - 6 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 7. Konsultasi Psikologi a. Poli Reguler per konsultasi 47.000 b. Poli VIP per konsultasi 122.000 C. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000 B. Pelayanan Medis pada Instalasi Rawat Jalan 1. Semua Poliklinik a. Tindakan Kecil 1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000 2) Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 3) Pemasangan Saturasi per tindakan 28.000 4) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000 5) Skin Test per tindakan 74.000 6) Toucher Rectal per tindakan 77.000 7) 02 Masker per tindakan 56.000 8) In j eksi Keloid per tindakan 50.000 9) Injeksi Intravena per tindakan 37.000 10) Tindik per tindakan 37.000 11) Insisi per tindakan 180.000 12) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 13) Gula Darah Sewaktu Stik per tindakan 40.000 14) Suction/Isap Lendir per tindakan 60.000 15) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 44.000 16) Terapi Inhaler per tindakan 35.000 17) Nebulizer per tindakan 140.000 18) Pasang DC per tindakan 55.000 19) Doppler per tindakan 250.000 20) Oksigen Terapi per tindakan 86.000 21) Mantoux Test per tindakan 23.000 22) Hecting Aff/Lepas Jahitan per tindakan 252.000 b. Tindakan Sedang 1) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 2) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 90.000 C. Pelayanan Medis Spesialis di Instalasi Rawat Jalan 1. Klinik Penyakit Dalam a. Tindakan Kecil 1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 140.000 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa per tindakan 173.000 Ulkus) 3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular per tindakan 180.000 Index 4) Spirometri per tindakan 138.000 5) Pipa Rectum per tindakan 42.000 6) Pemasangan Kateter per tindakan 66.000 b. Tindakan Sedang 1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan per tindakan 210.000 Ulkus Minimal-Moderat) 2) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 3) Punctie Pleura per tindakan 410.000 4 jdih.kemenkeu.go.id - 7 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Cabut Water Sealing Drainage/WSD per tindakan 652.000 5) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 6) Spoelling WSD per tindakan 300.000 7) Reposisi WSD per tindakan 353.000 8) In j eksi Intra Artikuler per tindakan 56.000 9) Pasang NGT per tindakan 80.000 10) Penggan tian ekternal kateter per tindakan 4.350.000 Continuous Ambulatory Peritoneal DialJ.Jsis (CAPD) 11) Pungsi Ascites per tindakan 280.000 2. Klinik Anak a. Tindakan Kecil 1) Vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin per tindakan 73.000 (BCG) 2) Konsultasi Laktasi per tindakan 15.000 3) Vaksinasi Hepatitis per tindakan 37.000 B/DPf /Campak 4) Mantoux Test per tindakan 85.000 b. Tindakan Sedang 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Skin test 12 alergen per tindakan 255.000 3) Skin test 8 alergen per tindakan 180.000 4) BMP (Poli Anak) per tindakan 271.000 5) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 40.000 3. Klinik Kebidanan dan Kandungan a. Tindakan Kecil 1) lnsersi Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 360.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000 4) Reposisi Uterus per tindakan 116.000 5) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000 6) Pasang Laminaria per tindakan 220.000 7) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 8) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 9) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000 10) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 11) Perawatan Payudara per tindakan 30.000 12) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 (Pap's Smear, dll) 13) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000 14) Inspeksi Visual Asetat (IV A) Test per tindakan 42.000 15) Ante Natal Care (ANC) per tindakan 52.500 16) Pasang Implant per tindakan 105.000 17) Lepas Implant per tindakan 112.500 18) Injeksi KB per tindakan 40.500 19) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 20) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000 21) Pap Smear Konvensional per tindakan 70.000 22) Pap Smear Liquid Base per tindakan 150.000 jdih.kemenkeu.go.id - 8 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Tindakan Sedang 1) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000 2) USG Transvaginal per tindakan 340.000 3) USG transabdomen per tindakan 450.000 4) Hidrotu basi/ Pertubasi per tindakan 175.000 5) Kardiotofografi ( NST ) Tanpa OCT per tindakan 90.000 6) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000 7) Curretage Diagnostik per tindakan 1.650.000 8) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000 9) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000 4. Klinik Bedah a. Tindakan Kecil 1) Insisi dan Drainase abses per tindakan 180.000 2) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000 3) Angkat Jahitan per tindakan 36.000 4) Ganti Balut Besar per tindakan 46.500 5) Ganti Balut Kecil per tindakan 19.500 6) Ganti Balut Sedang per tindakan 36.000 7) Buka Chatheter per tindakan 27.000 8) Jahit <5 per tindakan 115.000 b. Tindakan Sedang 1) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000 2) Bedah Kauter per tindakan 700.000 3) Bedah Krio per tindakan 150.000 4) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 5. Klinik THT a. Tindakan Kecil 1) Kaustik per tindakan 155.000 2) Punksi Aspirasi per tindakan 70.000 Perikondritis / Othematom 3) Tampon Antiseptik per tindakan 200.000 4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 142.500 b. Tindakan Sedang 1) Toilet Hidung, Telinga dan per tindakan 100.000 Tenggorok 2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000 dan Khusus 3) Test Kalori per tindakan 180.000 4) lnsisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 8) Tampon Telinga dan Hidung per tindakan 110.500 9) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 202.500 10) Epistaksis per tindakan 162.500 11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000 12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 13) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 187.500 Hidung jdih.kemenkeu.go.id - 9 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 16) Kaustik dan Kaustik Ag NO3 per tindakan 100.000 17) Punksi Aspirasi per tindakan 35.000 Perikondritis / Othematom 18) Tampon Antiseptik per tindakan 350.000 19) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000 C. Tindakan Besar 1) Tes Alergi Hirup dan Alergi per tindakan 606.000 Makanan 2) Biopsi Tumor Mulut, Hidung, per tindakan 292.000 Nasofaring 3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 5) Insisi Abses Septum N asi per tindakan 279.000 6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000 7) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 314.000 8) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 244.500 9) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000 10) Evakuasi Kolesteatum AD/ AS per tindakan 137.000 11) Pasang Belloq Tampon per tindakan 137.000 12) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000 13) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 137.000 14) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000 15) Parasin tese per tindakan 100.000 16) BERA atau ASSR per tindakan 824.000 17) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000 18) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000 19) OAE per tindakan 273.000 6. Klinik Rehabilitasi Medis a. Tindakan Kecil 1) Senam Kelompok per tindakan 48.000 2) Infra Red per tindakan 79.000 3) Muscle Test per tindakan 85.000 4) Parafin Bath per tindakan 165.000 5) Latihan per tindakan 75.000 ROM/LGS/Stretching/Dasar Panggul / Kegel 6) Latihan Resistif /Penguatan; per tindakan 81.000 Ambulasi/keseimbangan; Jalan/Orthose b. Tindakan Sedang 1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000 2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000 3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 568.000 4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000 5) Dry Needling per tindakan 243.000 6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000 7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000 jdih.kemenkeu.go.id -10 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 8) lnjeksi Botulinum Toksin A (Tiap per tindakan 153.000 Titik) 9) Injeksi lntraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 150.000 10) Casting per tindakan 110.000 11) Uji Sensibilitas, Uji Integrasi Sensor per tindakan 250.000 Motor dan Uji Kontrol Postur 12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 250.000 13) Uji Fungsi Menelan , fungsi per tindakan 250.000 eksekusi gerak, fungsi berkemih, fungsi defekasi, fungsi Lokomotor 14) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000 15) Uji Pola Jalan, Dekondisi, Kekuatan per tindakan 250.000 Otot, Kekuatan otot dengan cybex 16) EMG Surface atau EMG Needle per tindakan 909.000 17) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000 18) Uji Fungsi Kognisi , U ji Komunikasi, per tindakan 113.000 Uji Fleksibiltas dan Lingkup Gerak Sendi, Uji Kemampuan Fungisonal dan Prawatan Diri 19) High Level Laser Therapy per tindakan 113.000 20) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 7. Klinik Orthopedi a. Tindakan Kecil 1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 b. Tindakan Sedang 1) Gips kecil anak per tindakan 84.000 2) Gips besar dewasa per tindakan 225.000 3) Gips kecil dewasa per tindakan 183.000 4) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 332.000 Corset, Hemispica 5) Cabut Kishner dengan Lokal per tindakan 524.000 Anesthesi 8. Klinik Kulit Kelamin a. Tindakan Kecil 1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 3) Pengambilan Spesimen per tindakan 80.000 Kutan/Mukosa Non Genital 4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 5) lnsisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 b. Tindakan Sedang per tindakan 1) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 101.250 Genital Pria 2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, per tindakan 106.500 Nasal, dll 3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 4) Sun tik Kortikosteroid > 1 Lesi besar per tindakan 550.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 jdih.kemenkeu.go.id - 11 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6) Suntikan Keloid, Aknekistika per tindakan 266.000 Lesi <3 7) Bedah Kimia TCM Lesi <3 per tindakan 223.500 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 162.500 9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 139.000 Asam Salisilat 12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 121.500 Genital Wanita 15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 267.500 Vesiko bulosa 18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 140.500 20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750 21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 162.000 22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 180.000 Kutan/Mukosa 23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid per tindakan 127.500 Lesi Luas 24) Iontoforesis wajah 153.750 C. Tindakan Besar per tindakan 1) Bedah Kauter Keratosis per tindakan 487.500 Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 2) Bedah Kauter Kondiloma/ per tindakan 450.000 Veruka Lesi <3 3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 451.000 4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah per tindakan 272.500 Dengan Asam Glikolat -20 % 5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 6) Dermaroller per tindakan 275.000 7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 295.000 Asam Glikolat -35-50 % 11) Passive Exercise per tindakan 156.500 12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan per tindakan 219.000 Kulit 13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch per tindakan 302.500 Elevation/ Eksisi Punch 14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 367.500 (Patch Test) 16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 367.500 (Prick Test) jdih.kemenkeu.go.id - 12 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 930.000 Wajah 18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik per tindakan 312.500 Punch Grafting 20) Revisi Skar Atrofi Dengan per tindakan 162.500 Dermaroller 21) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 550.000 Blister Grafting - Lesi 1-3 22) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 1.000.000 Kutan 1 - 3 23) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 500.000 Blister Grafting - Lesi 4-6 24) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 350.000 Kutan 4-6 25) Terapi Vitiligo dengan Suction per tindakan 650.000 Blister Grafting - Lesi > 6 26) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 400.000 Kutan >6 27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000 28) Bedah kimia TCAA Lesi > 3 per tindakan 110.000 29) Bedah Kimia Podofilin Lesi > 3 per tindakan 150.000 30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000 31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000 32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000 35) Clinical Facial Treatment Dengan per tindakan 90.000 Alat 36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000 38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 920.000 Lesi <10 39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 350.000 Wajah 40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000 41) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 980.000 42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/ per tindakan 337.500 tumor iinak kulit >30 43) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 9. Klinik Psikiatri a. Tindakan Kecil 1) Tindakan Medik Psikiatri per tindakan 60.000 Sederhana b. Tindakan Sedang 1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 C. Tindakan Besar 1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000 2) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per tindakan 322.000 3) MMPI for Adolescent per tindakan 276.000 4) MMPI per tindakan 155.000 jdih.kemenkeu.go.id -13 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 5) MMPI untuk Kepentingan per tindakan 573.000 Penegakan Hukum 6) ECT/TKL per tindakan 100.000 10. Klinik Mata a. Tindakan Kecil 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 2) Medikasi Mata per tindakan 77.000 3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 150.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 82.500 (TIO) 6) Test Buta Warna per tindakan 99.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 9) Amotio Lithiasis atau refraktometri per tindakan 155.000 10) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 85.000 b. Tindakan Sedang 1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000 2) Eksisi Chalazion per tindakan 900.000 3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000 4) Eksisi Hordeolum Besar atau per tindakan 737.500 Chalazion Besar 5) Sondase / Bouginasi Kanalis per tindakan 1.140.000 Lakrimalis 6) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 7) Ekstirpasi per tindakan 877.000 N aevus / Granulomi/Xanthelasma (mata) 8) Tarsoraphy per tindakan 591.500 9) SBL /Tarsotomi per tindakan 950.000 10) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 11) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 12) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 250.000 13) Pemeriksaan per tindakan 142.500 Slitlamp / Biomikroskopi 11. Klinik Paru a. Tindakan Kecil 1) Spirometri per tindakan 138.000 2) Peak Flow Meter per tindakan 30.000 3) Bronkodilator Test per tindakan 188.000 4) Pengambilan Spesimen Sputum per tindakan 50.000 5) Tes Alergi Paru per tindakan 357.000 b. Tindakan Sedang 1) Cabut Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 652.000 2) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000 3) Spooling WSD per tindakan 300.000 4) Reposisi WSD per tindakan 353.000 5) Bronkial Toilet per tindakan 100.000 6) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000 jdih.kemenkeu.go.id -14 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 7) USG Thoraks per tindakan 360.000 8) Pungsi Paru per tindakan 410.000 9) Bronkoskopi per tindakan 900.000 10) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 800.000 (Torasentesis) 12. Klinik Jan tung a. Ambulatory Blood Pressure Monitor per tindakan 300.000 (ABPM) b. Reprogram PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 450.000 c. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000 13. Klinik Syaraf a. Tindakan Kecil 1) Test Mini Mental per tindakan 325.000 2) Stimulasi Kognitif per tindakan 375.000 b. Tindakan Sedang per tindakan 1) Fit Proper test per tindakan 1.000.000 2) Pemeriksaan Neurobehavior per tindakan 350.000 3) Skrining Fungsi Luhur per tindakan 325.000 4) Stimulasi Kognitif per tindakan 375.000 5) Pemeriksaan per tindakan 350.000 Electroencephalography (EEG) 6) Pemeriksaan N euroopthalmogi per tindakan 115.500 7) Pemeriksaan N euro-otologi per tindakan 115.500 Kompleks 8) Pemeriksaan N euro-otologi per tindakan 82.500 Sederhana 9) Konsul Neuro Opthalmologi per tindakan 82.500 10) Test Mini Mental per tindakan 300.000 11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 75.000 c. Tindakan Besar per tindakan 1) Pemeriksaan E E G per tindakan 350.000 2) Elektromiografi (EMG) per tindakan 350.000 3) Tes Fungsi Luhur per tindakan 350.000 4) Injeks Plantar Facitis per tindakan 37.500 5) Injeksi Intraatikular per tindakan 37.500 El bow/ Knee/ Man us/ Pe dis/ Shoulder/ Spine D. Pelayanan Medis Gigi Dasar di Instalasi Rawat Jalan 1. Klinik Gigi dan Mulut Umum a. Tindakan Kecil - 1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 95.000 Perkwadran 7) Cabut Gigi Susu dengan Chlor per tindakan 107.500 Etyl/Topikal anaestesi jdih.kemenkeu.go.id - 15 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 8) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 9) Jahit <5 per tindakan 113.500 10) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 131.500 b. Tindakan Sedang per tindakan 1) Exterpasi Saluran akar per tindakan 108.500 2) Buka Fixasi per tindakan 255.500 3) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 4) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 5) Jahitan >4 per tindakan 175.000 6) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 213.500 7) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 8) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 9) Flouridasi Perkwadran per tindakan 45.000 10) Lepas Jahitan <5 per tindakan 45.000 c. Tindakan Besar - 1) Cabut Gigi Permanen per elemen 147.000 2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per elemen 262.500 4) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa per elemen 412.000 5) Tambal Sinar kecil per elemen 100.000 6) Tambal Sinar Besar per elemen 150.000 7) Tumpatan Glass Ionomer Cement per elemen 50.000 (GIC) Kecil 8) Pulpotomi per tindakan 132.000 9) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 142.500 Kwadran 10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 11) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 12) Eksterpasi M ucocele per tindakan 666.000 13) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 14) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 15) Exterpasi Mucocelle 0 -0.5 cm per tindakan 700.000 16) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 17) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 18) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 229.000 19) Insisi Epuilis per tindakan 952.500 20) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 601.500 21) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 22) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 939.000 (derajat 1) 23) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 24) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 25) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 26) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 27) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 28) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 29) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000 30) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 31) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 jdih.kemenkeu.go.id -16 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 32) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 33) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 34) Pungsi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 35) Frenectomy per tindakan 535.500 36) Operculectomy per tindakan 846.000 E. Pelayanan Medis Gigi Spesialis di Instalasi Rawat Jalan 1. Semua SMF Gigi Spesialis a. Cetak Akurasi Rendah per rahang (cetak per tindakan 120.000 diagnostik/ Alginae) b. Cetak Untuk Full Dentures per rahang per tindakan 200.000 ( Cetak Zn Oxide) c. Cetak Akurasi Tinggi per kwadran per tindakan 200.000 (Double Impression) 2. Klinik Konservasi Gigi a. Tindakan Kecil 1) Spooling/ Irigasi per tindakan 110.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 80.000 3) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 60.000 b. Tindakan Sedang 1) Tumpatan Glass Ionomer Cement per tindakan 52.500 (GIC) Sedang 2) Tumpatan GIC Besar per tindakan 60.000 3) Trepinasi per tindakan 34.000 4) Extirpasi Pulpa per tindakan 108.500 5) Lining Dycal per tindakan 34.000 6) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 37.500 7) Trepanasi Gigi Gangren per tindakan 30.000 c. Tindakan Besar 1) Pulpektomy per tindakan 65.000 2) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 3) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 200.000 5) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 250.000 6) Preparasi 1 Saluran Akar per tindakan 100.000 7) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 131.000 (Kondensasi Lateral) 8) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 81.000 3. Klinik Ggi Anak a. Tindakan Kecil 1) Spooling per tindakan 90.000 2) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000 3) Flouridasi Perkwadran per tindakan 30.000 4) Trepanasi Gigi per tindakan 32.000 5) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 100.000 Perkwadran b. Tindakan Sedang 1) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 2) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 jdih.kemenkeu.go.id -17 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000 5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000 6) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 162.000 7) Tambalan GIC per tindakan 182.000 8) Pulpotomy per tindakan 64.000 9) A peksifikasi per tindakan 75.000 10) Pencabutan Gigi Susu dengan CE per tindakan 70.000 11) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000 c. Tindakan Besar 1) Preparasi Crown Pedodontik per tindakan 85.000 2) Jaket Crown Stainless Pedodontik per elemen 200.000 3) Jaket Crown Akrilik Pedodontik per elemen 275.000 4) Space maintainer per tindakan 300.000 5) Space regainer per tindakan 350.000 6) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000 7) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000 8) Obturator · per tindakan 450.000 4. Klinik Gigi Tiruan a. Reparasi/Retak/rahang per tindakan 252.000 b. Saddle Akrilik per tindakan 268.000 c. Partial Dentures utk gigi tambahan per elemen 100.000 d. Flexi dentures Per rahang 600.000 e. Re bas sing/ Relining per tindakan 268.000 f. Dental Bride Saddle Panjang (perl Gigi) per elemen 765.000 g. Full Dentures Per Rahang per tindakan 1.320.000 5. Klinik Bedah Mulut a. Tindakan Kecil 1) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 2) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000 3) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 125.000 4) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000 5) Buka Fiksasi IDW per Rahang per tindakan 125.000 6) Jahit 1-3 per tindakan 148.000 7) Jahitan >4 per tindakan 131.000 8) Fixasi Satu Rahang per tindakan 844.000 9) Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 111.000 10) Buka Fiksasi Inter Maxillary Wiring per tindakan 90.000 (IMW) 11) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 131.000 12) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000 13) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 b. Tindakan Besar 1) Alveolektomi per Regio per tindakan 83.000 2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000 3) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000 4) Debridemant per tindakan 178.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000 6) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000 jdih.kemenkeu.go.id -18 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 7) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000 8) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000 9) Insisi Intra Oral per tindakan 132.000 10) Angkat K-Wire per tindakan 389.000 11) Ekstirpasi Epulis / M ucocele / Tumor per tindakan 300.000 Kecil 12) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 13) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000 14) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000 15) Insisi Epuilis per tindakan 793.000 16) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000 17) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 484.000 18) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 19) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 20) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 259.000 Kawat Per Rahang 21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 450.000 Arch Bar per Rahang 22) Biopsi Insisi per tindakan 250.000 23) Sialolithomi per tindakan 296.000 24) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000 25) Operculektomi / Frenektomi per tindakan 910.000 26) Replantasi Gigi per tindakan 390.000 27) Odontektomi Derajat II per tindakan 455.000 28) Odontectomi (Derajat III) per tindakan 1.312.000 29) Gingivektomi per tindakan 1.999.000 30) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000 31) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000 32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000 33) Aveolectomy Luas per tindakan 1.244.000 6. Klinik Orthodontik a. Kasus Ringan 1) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 4.000.000 (1 Rahang-Oklusi Normal) 2) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 5.000.000 (2 Rahang) 3) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 7.000.000 4) Fixed Appliance Self Ligate per tindakan 8.000.000 (2 Rahang) 5) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto per tindakan 200.000 per Rahang 6) Analisis Kebutuhan Ortodontik per tindakan 100.000 7) Kontrol Orto Cekat per tindakan 100.000 b. Kasus Sedang 1) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 6.500.000 Sedang (2 Rahang) 2) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 8.000.000 3) Fixed Appliance Self Ligate Sedang per tindakan 9.000.000 (2 Rahang) jdih.kemenkeu.go.id -19 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) c. Kasus Sulit 1) Fixed Apliance Standart Metal Besar per tindakan 7.000.000 (2 rahang) 2) Composite Brace (2 rahang) per tindakan 9.000.000 3) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2 per tindakan 10.000.000 Rahang) 4) Gan ti Kawat Niti/ SS ( 1 rahang) per tindakan 100.000 5) Gan ti Kawat Niti/ SS (2 rahang) per tindakan 188.000 F. Pelayanan Psikologi Klinis 1. Pemeriksaan Psikologis a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, per pemeriksaan 75.000 wawancara) b. Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000 (menggunakan alat tes) 2. In tervensi Psikologi a. Psikoedukasi 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 b. Konseling Individu 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 c. Psikoterapi Individu 1) Kecil ( supportive, Behaviour, Play per tindakan 80.000 Therapy, Modifikasi Perilaku, Psychodynamic,PFA) 2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000 Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy, Humanistik, Hynotherapy) 3) Besar (Integrative psychotherapy, per tindakan 180.000 Neuropsychology) d. Terapi Kelompok per orang 55.000 e. Terapi Keluarga 150.000 3. Tes Kecerdasan a. Sederhana Per pemeriksaan 90.000 b.Sedang Per pemeriksaan 175.000 c. Kompleks Per pemeriksaan 300.000 4. Tes Kepribadian a. Sederhana Per pemeriksaan 150.000 b.Sedang Per pemeriksaan 225.000 c. Kompleks Per pemeriksaan 375.000 5. Tes Potensi Psikopatologi Per pemeriksaan 400.000 6. Tes Potensi Khusus Lainnya Per pemeriksaan 500.000 7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan atau saksi ahli a. Sederhana Per pemeriksaan 500.000 b.Sedang Per pemeriksaan 750.000 c. Kompleks Per pemeriksaan 1.000.000 jdih.kemenkeu.go.id -20 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial Per pemeriksaan 250.000 9. Home Visit Per kunjungan 250.000 G.Pelayanan Medis Sub Spesialis Rawat Jalan 1. Klinik Tumbuh Kembang Anak a. Tindakan Kecil 1) Vaksinasi PPI Sun tik per tindakan 17.000 2) Vaksinasi PPI Non Suntik per tindakan 10.000 3) Pijat Bayi per tindakan 30.000 4) Antropometri per tindakan 15.000 5) Tindik Bayi per tindakan 20.000 6) Imunisasi Tetanus Toxoid (TI) per tindakan 17.000 b. Tindakan Sedang 1) Terapi Edukasi per tindakan 100.000 2) Pra Skrining per tindakan 45.000 3) Skrining per tindakan 85.000 2. Klinik One Day Care a. ESWL/Prostatron 1) Prostatron per tindakan 5.376.000 2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000 3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000 b. ESWL/Litotripsi 1) Trust Taus per tindakan 1.000.000 2) Vasektomi per tindakan 2.500.000 3) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000 4) Senam Nifas per tindakan 48.000 II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP A. Akomodasi 1. Kelas Super VIP per hari 1.000.000 2. Kelas VIP per hari 750.000 3. Kelas I per hari 500.000 4. Kelas II per hari 300.000 5. Kelas III per hari 150.000 6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000 7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000 8. Rawat Gabung 50% dari Ibu a. Kelas Super VIP per hari 500.000 b. Kelas VIP per hari 375.000 c. Kelas I per hari 250.000 d. Kelas II per hari 150.000 e. Kelas III per hari 75.000 9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000 b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000 c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000 d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000 e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000 f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit per hari 600.000 (NICU) I,, jdih.kemenkeu.go.id -21 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit per hari 600.000 (PICU) h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000 i. Ruang High Care Unit per hari 300.000 B.Jasa Visite Dokter Spesialis Dan Sub Spesialis 1. Kelas Super VIP per visite 259.000 2. Kelas VIP per visite 200.000 3. Kelas I per visite 130.000 4. Kelas II per visite 80.000 5. Kelas III per visite 50.000 6. Ruangan Isolasi per visite 180.000 7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000 8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000 9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000 10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU, per konsul 149.000 PICU, CVCU C. Tindakan Keperawatan 1. Minimal Care a. Kelas Super VIP per hari 173.000 b. Kelas VIP per hari 100.000 c. Kelas I per hari 70.000 d. Kelas II per hari 60.000 e. Kelas III per hari 45.000 2. Parsial Care/Intermediate Care a. Kelas Super VIP per hari 40.000 b. Kelas VIP per hari 40.000 c. Kelas I per hari 40.000 d. Kelas II per hari 40.000 e. Kelas III per hari 40.000 f. Ruangan Isolasi per hari 40.000 3. Total Care/Maksimal Care a. Kelas Super VIP per hari 60.000 b. Kelas VIP per hari 60.000 c. Kelas I per hari 60.000 d. Kelas II per hari 54.000 e. Kelas III per hari 60.000 f. Ruangan Isolasi per hari 60.000 4. Intensif Care a. ICU,NICU, PICU, CVCU per hari 144.000 b. Ruangan Isolasi ICU,NICU,PICU,CVCU per hari 144.000 D.Konsultasi Rawat Inap 1. Konsultasi Gizi Umum a. Kelas Super VIP per hari 30.000 b. Kelas VIP per hari 23.000 c. Kelas I per hari 18.000 d. Kelas II per hari 15.000 e. Kelas III per hari 13.000 2. Konsultasi Gizi Khusus a. Kelas Super VIP per hari 35.000 jdih.kemenkeu.go.id -22 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Kelas VIP per hari 27.000 c. Kelas I per hari 22.000 d. Kelas II per hari 18.000 e. Kelas III per hari 16.000 3. Konsultasi Dokter Gigi a. Kelas Super VIP per hari 35.000 b. Kelas VIP per hari 25.000 c. Kelas I per hari 25.000 d. Kelas II per hari 25.000 e. Kelas III per hari 20.000 4. Konsultasi Psikologi a. Kelas Super VIP per hari 225.000 b. Kelas VIP per hari 175.000 c. Kelas I per hari 125.000 d. Kelas II per hari 100.000 e. Kelas III per hari 70.000 E. Tindakan Medik Rawat Inap 1. SemuaSMF a. Kecil 1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000 2) Injeksi Intravena melalui Selang per tindakan 35.000 Infus 3) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000 4) In j eksi Keloid / inkeksi per tindakan 56.000 intravena/injeksi intraartikuler 5) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000 6) Penggunaan Alat Syringe Pump/ 8 per 8jam 56.000 Jam 7) Penggunaan Alat Matras/Hari per hari 56.000 8) Penggunaan Alat Saturasi/8 Jam per 8jam 39.000 9) Penggunaan Alat Infus Pump/8 per 8jam 45.000 Jam 10) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali pasang 130.000 11) Transfusi per 1 kali 90.000 transfusi 12) Pemasangan Infus Pump per 1 kali pasang 100.000 13) Skin Test per tindakan 74.000 14) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 125.000 15) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000 16) Penggunaan Alat Monitor per 8jam 56.000 17) 02 Masker per tindakan 56.000 18) Pasang Infus termasuk infus per tindakan 56.000 um bilicalis 19) Tindik per tindakan 56.000 20) Insisi per tindakan 130.000 21) Mantoux Test per tindakan 35.000 22) Vaksinasi Hepatitis per tindakan 56.000 B/DPT/Campak 23) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000 24) Bilas Lambung per tindakan 255.000 jdih.kemenkeu.go.id -23 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 25) Gula Darah Sewaktu (GDS) Stik per tindakan 40.000 26) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000 27) PEFR per tindakan 41.000 28) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 46.000 29) Lavement per tindakan 56.000 30) Intubasi Lambung/Pasang per tindakan 80.000 NGT /Pasang Sonde 31) Aspirasi Thiroid per tindakan 56.000 32) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 51.000 33) Pipa Rectum per tindakan 48.000 34) Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 101.000 35) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000 36) Terapi Inhaler per tindakan 53.000 37) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000 38) Pasang DC per tindakan 260.000 39) Oksigen Terapi per tindakan 24.000 b.Sedang 1) Hecting Aff /Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000 2) Tera pi Sinar / Foto Tera pi per tindakan 350.000 3) Insersi In plant per tindakan 106.000 4) Medikasi Combustio 5% S/D 10% per tindakan 107.000 5) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 89.000 6) Sondase (Anel Test) per tindakan 105.000 7) Jahit Luka <5 per tindakan 180.000 8) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah per tindakan 86.000 Bening 9) Bronkial Toilet per tindakan 147.000 10) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000 11) Pasang Endotracheal Tube (ETT) per tindakan 156.000 12) Water Drinking Test per tindakan 89.000 13) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 89.000 14) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 137.000 15) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000 16) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000 17) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000 18) Pasang Tampon per tindakan 151.000 19) Ekstraksi implant per tindakan 510.000 20) Bone Marrow Punction/Pungsi per tindakan 396.000 Sumsum Tulang (BMP) 21) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000 22) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000 23) Necrotomi Luas per tindakan 263.000 24) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 25) Pungsi Ascites per tindakan 243.000 26) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000 27) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000 28) Plebhotomi per tindakan 172.000 29) Ginjal -Hypertensi per tindakan 75.000 jdih.kemenkeu.go.id -24 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 30) Re-Hecting Water Seal Drainage per tindakan 203.000 (WSD) 31) Spoelling Water Seal Drainage per tindakan 405.000 (WSD) 32) Circumsisi per tindakan 2.052.000 c. Besar 1) Vena Seksi per tindakan 270.000 2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000 3) Jahit Iuka 6 -10 per tindakan 255.000 4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000 5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000 6) Reposisi Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 487.000 7) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 600.000 8) Bouginasi per tindakan 554.000 9) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, per tindakan 297.000 Supra Condiler 10) Anus Copy per tindakan 191.000 11) Eksisi Granuloma per tindakan 287.000 12) Gonioscopy per tindakan 191.000 13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000 14) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 362.000 15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000 16) Sistostomi per tindakan 910.000 17) Lumbal Punksi per tindakan 452.000 18) Tes Alergi per tindakan I 357.000 19) Jahit 10 -15 per tindakan 369.000 20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000 21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000 22) Punksi Abses Hati per tindakan 242.000 23) Punksi Pericardia per tindakan 242.000 24) Eksterpasi Lipoma/ Atheroma per tindakan 459.000 /Clavus/Veruca 25) Hidrotu basi/ Pertubasi per tindakan 263.000 26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000 27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000 28) Pleurodesis per tindakan 809.000 29) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 452.000 30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000 31) Ekstirpasi N aevus / Granulomi/ per tindakan 659.000 Xanthelasma 32) Pacu Jantung Sementara Non per tindakan 302.000 Invasif 33) Exchange Tranfusi per tindakan 417.000 34) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindakan 1.095.000 35) Hemodealisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000 36) Tindakan Argon Laser/Xenom per tindakan 900.000 37) Incisi Emfisema Sub per tindakan 600.000 Ku tis/ dekompresi emfisema subcutis 38) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000 jdih.kemenkeu.go.id -25 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 39) Pemakaian Ventilator Per 12 jam 495.000 40) Pemakaian CP AP Per 12 jam 285.000 2. SMF Penyakit Dalam a. Kecil 1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 210.000 (ABI) 2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa per tindakan 259.000 Ulkus) 3) Pemeriksaan Cardio Anxle Vascular per tindakan 270.000 Index ( CA VI) b.Sedang 1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan per tindakan 210.000 Ulkus Minimal - Moderat) c. Besar 1) Perawatan Kaki Berat (dengan per tindakan 415.000 Ulkus Luas) 2) Pemasangan Sengstaken-Blakemore per tindakan 259.000 (SB) Tube 3. SMF Anak a. Kecil 1) Vaksinasi BCG per tindakan 73.000 b.Sedang 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000 c. Besar 1) Resusitasi Bayi Partus per tindakan 138.000 Spontan/Normal (Bidan) 2) Resusitasi Bayi Partus per tindakan 257.000 Spon tan/Normal (Dokter Spesialis) 3) Resusitasi Bayi Partus dengan IUFD per tindakan 257.000 4) Resusitasi Bayi Partus Spontan per tindakan 377.000 dengan Stimulasi/ Gemeli tan pa ' penyulit/ presentasi bokong 5) Resusitasi Bayi Partus dengan per tindakan 377.000 Vakum/dengan forceps 6) Resusitasi Bayi Partus Distokia per tindakan 534.000 Bahu 7) Resusitasi Bayi Partus Versi per tindakan 534.000 Ekstrasi 8) Resusitasi Bayi Partus Gemeli per tindakan 852.000 dengan Penyulit 9) Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil per tindakan 714.000 dengan GA 10) Resusitasi Bayi Sectio dengan per tindakan 714.000 Kistektomi/Tubektomi dengan GA 11) Resusitasi Bayi Re SC/SC per tindakan 714.000 Fanesnstil dengan GA 12) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria per tindakan 581.000 dengan GA 13) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000 14) Sectio Fanenstil Non GA/ Re SC per tindakan 549.000 Fanenstil Non GA/Re SC Non GA jdih.kemenkeu.go.id -26 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 15) Sectio dengan Kistektomi Non GA/ per tindakan 549.000 Tubektomi (MOW) Non GA 16) Billirubin di Bangsal per tindakan 150.000 17) Infus Intraoseus per tindakan 221.000 18) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 240.000 19) Total Parental Nutrition (TPN) per per tindakan 80.000 Hari 4. SMF Obsgyn a. Kecil 1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000 2) Versi Luar per tindakan 48.000 3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000 4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000 5) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000 (Pap's smear, dll) b.Sedang 1) Insersi IUD per tindakan 115.000 2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000 3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000 4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000 5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000 6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000 7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000 8) Amniotomi per tindakan 71.000 9) Episiotomi per tindakan 125.000 10) Kateterisasi per tindakan 93.000 11) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000 12) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 114.000 13) Buka Jahitan <5 per tindakan 108.000 c. Besar 1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000 2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000 3) Biopsi (Servik Uteri, Dll) per tindakan 247.000 4) Amnioskopi per tindakan 270.000 5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000 6) Manual Placenta per tindakan 308.000 7) Tampon Uterus per tindakan 304.000 8) Kolposkopi per tindakan 535.000 9) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000 10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000 11) Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 2.625.000 (LEEP/LLETZ) 12) Konisasi per tindakan 2.600.000 13) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000 14) IVA Test per tindakan 63.000 5. SMF Bedah a. Bedah Kauter per tindakan 1.050.000 b. Bedah Krio per tindakan 185.000 jdih.kemenkeu.go.id -27 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 6. SMFTHT a. Kecil 1) Kaustik per tindakan 155.000 2) Punksi Aspirasi per tindakan 62.500 Perikondritis / Othematom 3) Tampon Antiseptik per tindakan 203.000 4) Medikasi Post OP Minor & Kecil per tindakan 142.500 b.Sedang 1) Toilet Hi dung/ Telinga/Tenggorok per tindakan 100.000 2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000 dan Khusus 3) Test Kalori per tindakan 180.000 4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000 5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500 6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000 7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000 8) Tampon Telinga/Tampon Hidung per tindakan 110.500 9) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 202.500 10) Epistaksis per tindakan 162.500 11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000 12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000 13) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 187.500 Hidung 14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500 15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500 16) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 133.500 c. Besar 1) Tes Alergi Hiru p / Alergi makanan per tindakan 606.000 2) Biopsi Tumor Mulut/Tumor per tindakan 292.000 Hidung/Tumor Nasofaring 3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000 4) lnsisi Abses Mastoid per tindakan 348.500 5) lnsisi Abs es Septum N asi per tindakan 279.000 6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000 7) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 314.000 8) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 244.500 9) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000 10) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000 11) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 206.000 12) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000 13) Audiometri per tindakan 279.000 14) Timpanometri per tindakan 195.000 15) Timpanometri + Reflex Akustik per tindakan 225.000 Kontra 16) Timpanometri Lengkap per ti:μdakan 300.000 7. SMF Rehabilitasi Medik a. Kecil 1) Fisioterapi per tindakan 95.000 2) Senam kelompok/ senam nifas per kegiatan 48.000 3) Infra Red per tindakan 79.000 jdih.kemenkeu.go.id -28 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Muscle Test per tindakan 85.000 5) Parafin Bath per tindakan 165.000 6) Latihan per latihan 75.000 ROM/ LGS / Stretching/ Dasar Panggul / Kegel 7) Latihan per latihan 81.000 Resistif/Penguatan/ ambulasi & Keseimbangan/ Jalan dg orthose b.Sedang 1) Uji Fungsi Kognisi/Uji Komunikasi per tindakan 113.000 2) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak per tindakan 105.000 Sendi/Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri 3) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000 8. Terapi Wicara a. Kecil 1) Assestment Gangguan Memori-per assessment 75.000 Bahasa/ Wicara-Artikulasi 2) Assestment Gangguan Suara/Irama per assessment 65.000 Kelancaran / Menelan b.Sedang 1) Terapi Gangguan Wicara/ Artikulasi per tindakan 72.000 2) Terapi Gangguan Kelancaran per tindakan 63.000 Irama/ Suara 3) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000 4) Tatalaksana Gangguan Proses per tindakan 75.000 Fungsi Pasca Laringectomi 5) Tatalaksana Gangguan Proses per tindakan 75.000 Bicara/ Proses Berbahasa tidak spesifik/ Dislexia 6) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000 7) Tata Laksana Keterlambatan Bicara per tindakan 80.000 9. SMF Orthopedi a. Kecil 1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000 2) Pemasangan Gips per tindakan 180.000 b. Besar 1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 332.000 Corset, Hemispica 2) Cabut Kishner dengan Lokal per tindakan 524.000 Anesthesi 10. SMF Kulit Kelamin a. Kecil 1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000 2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000 3) Pengambilan Spesimen per tindakan 80.000 Kutan/Mukosa Non Genital 4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000 5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000 6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000 7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500 ' jdih.kemenkeu.go.id -29 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b.Sedang - 1) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 101.250 Genital Pria 2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, per tindakan 106.500 Nasal, dll 3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250 4) Sun tik Kortikosteroid > 1 lesi Besar per tindakan 550.000 5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000 6) Suntikan Keloid, Aknekistika per tindakan 266.000 Lesi < 3 7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 223.500 8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 162.500 9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000 10) Buka Jahitan Lesi 4-10 per tindakan 157.500 11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 139.000 As. Salisilat 12) Enukleasi Lesi 4-10 per tindakan 112.500 13) Insisi Abs es Lesi 4-10 per tindakan 120.000 14) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 121.500 Genital Wanita 15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000 16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000 17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 267.500 Vesiko bulosa 18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500 19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 140.500 20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750 21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 162.000 22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 180.000 Kutan/Mukosa 23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid per tindakan 127.500 Lesi Luas 24) Iontoforesis Wajah per tindakan 153.750 c. Besar - 1) Bedah Kauter Keratosis per tindakan 487.500 Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30 2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka per tindakan 450.000 Lesi <3 3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 451.000 4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan per tindakan 272.500 Asam Glikolat -20 % 5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000 6) Dermaroller per tindakan 275.000 7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500 8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000 10) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 295.000 Asam Glikolat 35-50 % 11) Passive Exercise per tindakan 156.500 12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan per tindakan 219.000 Kulit jdih.kemenkeu.go.id -30 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch per tindakan 302.500 Elevation/Eksisi Punch 14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000 15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 367.500 (Patch Test) 16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 367.500 (Prick Test) 17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 930.000 Wajah 18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500 19) Terapi Vitiligo dengan Teknik Punch per tindakan 312.500 Grafting 20) Revisi Skar Atrofi dengan per tindakan 162.500 Dermaroller 21) Terapi Vitiligo dengan Suction per tindakan 550.000 Blister Grafting - Lesi 1-3 22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan per tindakan 1.000.000 1-3 23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000 24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000 25) Revisi Skar Atrofi/ Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000 26) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 920.000 Lesi < 10 27) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 350.000 Wajah 28) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 980.000 29) Bedah Kauter Keratosis per tindakan 337.500 Seborok/Tumor Jinak Kulit >30 30) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000 11. SMF Psikiatri (Keur Kesehatan Mental) a. Kecil 1) Tindakan Medik Psikiatri per tindakan 36.000 Sederhana b.Sedang 1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000 12. SMF Mata c. Sedang 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000 2) Medikasi mata per tindakan 77.000 3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000 4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 160.000 5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 82.500 (TIO) 6) Tes Buta Warna per tindakan 99.000 7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000 8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000 9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000 10) Refraktometri per tindakan 155.000 11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000 12) Keratometri 1 Mata per tindakan 45.000 13) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 jdih.kemenkeu.go.id -31 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Besar 1) Streak Retinaskopi per tindakan 1.125.000 2) Eksisi Chalazion/ Eksisi per tindakan 900.000 Hordeolum 3) Eksisi Chalazion Besar / Eksisi per tindakan 737.500 Hordeolum Besar 4) Sondase / Bouginasi Kanalis per tindakan 1.140.000 Lakrimalis 5) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500 6) Ekstirpasi per tindakan 877.000 N aevus / Granulomi/Xanthelasma (Mata) 7) Tarsoraphy per tindakan 591.500 8) Sie Boen Liang (SBL) /Tarsotomi per tindakan 950.000 9) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000 10) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000 11) Ekstraksi Carpal Cornea per tindakan 213.000 12) Pemeriksaan per tindakan 142.500 Slitlamp / Biomikroskopi 13) Biometri 1 Mata per tindakan 142.000 14) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000 15) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000 16) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000 17) Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000 18) Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000 19) Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000 20) Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 21) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500 13. SMF Paru a.Sedang 1) Lepas WSD per tindakan 655.000 2) PasangWSD per tindakan 1.507.000 b. Besar 1) Pemakaian Ventilator per 12 jam 495.000 2) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 800.000 (Tora sen tesis) 14. SMFJantung a. CTG ( Cardio Tocografi) per pemeriksaan 550.000 b. Electro Convulsive Therapy (ECT) / TKL per tindakan 540.000 15. SMF Psikologi Klinik a. Pemeriksaan Psikologis 1) Pemeriksaan psikologis dasar per pemeriksaan 75.000 ( o bservasi, wawancara) 2) Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000 (menggunakan alat tes) b. In tervensi Psikologi 1) Psikoedukasi a) Kecil per tindakan 70.000 b) Sedang per tindakan 120.000 c) Besar per tindakan 160.000 jdih.kemenkeu.go.id - 32 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2) Konseling Individu a) Kecil per tindakan 70.000 b) Sedang per tindakan 120.000 c) Besar per tindakan 160.000 3) Psikoterapi Individu a) Kecil ( supportive, Behaviour, per tindakan 80.000 Play Therapy, Modifikasi Perilaku, Psychodynamic,PFA) b) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000 Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy, Humanistik, Hynotherapy) c) Besar (Integrative per tindakan 180.000 psychotherapy, N europsychology) 4) Terapi Kelompok per orang 55.000 5) Terapi Keluarga (family systemic per tindakan 150.000 therapy, marital counseling) c. Tes Kecerdasan 1) Sederhana per pemeriksaan 90.000 2) Sedang per pemeriksaan 175.000 3) Kompleks per pemeriksaan 300.000 d. Tes Kepribadian per pemeriksaan 1) Sederhana per pemeriksaan 150.000 2) Sedang per pemeriksaan 225.000 3) Kompleks per pemeriksaan 375.000 e. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 f. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 g. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan atau saksi ahli 1) Sederhana per pemeriksaan 500.000 2) Sedang per pemeriksaan 750.000 3) Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 h. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 16. SMF Gigi dan Mulut Umum a. Kecil 1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000 2) Ganti Tampon per tindakan 78.000 3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000 4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500 5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000 6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 95.000 Perkwadran b.Sedang 1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 107.500 2) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500 3) Jahit <5 per tindakan 113.500 4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 131.500 5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 96.000 6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 108.500 jdih.kemenkeu.go.id -33 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 7) Buka Fixasi per tindakan 255.500 8) Trepanasi Abses per tindakan 305.000 9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000 10) Jahitan >4 per tindakan 175.000 11) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 213.500 12) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500 13) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000 c. Besar 1) Gigi Per Elemen per tindakan 147.000 2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500 3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 262.500 4) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa per tindakan 412.000 5) Tambal Gigi Logam per tindakan 436.500 6) Tambal Sinar Kecil per tindakan 484.000 7) Pulpotomi per tindakan 132.000 8) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 142.500 Kwadran 9) l0Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000 10) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500 11) Eksterpasi M ucocele per tindakan 666.000 12) Angkat K-Wire per tindakan 527.500 13) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000 14) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 700.000 15) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500 16) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000 17) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 229.000 18) Insisi Epuilis per tindakan 952.500 19) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 601.500 20) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000 21) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 939.000 {Derajat 1) 22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500 23) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 633.000 24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 685.500 25) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000 26) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000 27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000 28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 197.500 29) Aveolectomy per tindakan 1.244.000 30) Fistelektomi per tindakan 2.045.000 31) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500 32) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 1.712.000 33) Gingivectomy per tindakan 2.498.500 34) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000 35) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000 36) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.324.000 37) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500 38) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000 39) Pungsi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000 jdih.kemenkeu.go.id -34 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 40) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000 41) Operculectomy per tindakan 846.000 17. SMF Gigi dan Mulut Spesialis a. Kecil 1) Spooeling per tindakan 100.000 2) Pungsi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 56.000 3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 84.000 4) Perawatan Luka-Medikasi/Ganti per tindakan 56.000 tampon 5) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000 6) Buka Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 56.000 7) Flouridasi Perkwadran per tindakan 56.000 8) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000 9) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 56.000 b.Sedang 1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 110.000 2) Tumpatan Sementara per tindakan 137.000 3) Jahit Iuka <5 per tindakan 161.000 4) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000 5) Buka Fiksasi Inter Dental Wiring per tindakan 105.000 Per Rahang 6) Jahit 1-3 per tindakan 246.000 7) Jahitan >4 per tindakan 219.000 8) Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 111.000 9) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 219.000 c. Besar 1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000 2) Jahit Iuka 6-10 per tindakan 380.000 3) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000 4) Insisi Intra Oral per tindakan 198.000 5) Angkat K-Wire per tindakan 584.000 6) Ekstirpasi Epulis / M ucocele /Tumor per tindakan 300.000 Kecil 7) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000 8) lnsisi Ekstra Oral per tindakan 300.000 9) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.197.000 10) lnsisi Epuilis per tindakan 1.190.000 11) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000 12) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 183.000 13) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000 14) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000 15) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000 16) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 389.000 kawat per rahang 17) Apikoektomi per tindakan 525.000 18) Biopsi insisi per tindakan 375.000 19) Sialolithomi per tindakan 444.000 20) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000 21) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 675.000 Arch Bar Per Rahang jdih.kemenkeu.go.id -35 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 22) Operculektomi-Frenectomi per tindakan 1.365.000 23) Replantasi Gigi per tindakan 585.000 24) Odontektomi per tindakan 548.000 25) Gingivektomi per tindakan 2.999.000 26) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000 27) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 1.968.000 (derajat III) 28) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000 29) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000 30) Fistulektomi per tindakan 2.711.000 18. SMF Konservasi Gigi a. Kecil 1) Spooling/ Irigasi per tindakan 110.000 2) Cetak Per Rahang per tindakan 67.500 3) Tumpatan Sementara per tindakan 100.000 4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 90.000 b.Sedang 1) Tumpatan Glass Iionomer Cement per tindakan 100.000 (GIC) Kecil 2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 150.000 3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 200.000 4) Trepinasi per tindakan 200.000 5) Extirpasi Pulpa per tindakan 64.750 6) Lining Dycal per tindakan 68.750 7) Preparasi Onlay / Inlay per tindakan 65.000 8) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 50.000 c. Besar 1) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500 2) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 100.000 3) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 150.000 4) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 200.000 5) Preparasi 1 Saluran Akar (Step per tindakan 100.000 Back) 6) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 131.000 (Kondensasi Lateral) 7) Aspeks Reseksi ( Gigi) per tindakan 81.000 8) Pulpektomy per tindakan 61.000 19. SMF Gigi Tiruan a. Reparasi/Retak per tindakan 378.000 b. Plate per tindakan 1.765.000 c. Saddle per tindakan 402.000 d. Re bassing/ Relining per tindakan 462.000 e. Crown & Bridengane 1 Gigi per tindakan 798.000 f. Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000 20. SMF Psikosomatis a. Cognitive Behaviour Theraphy (Terapi per tindakan 180.000 Kognisi Perilaku) b. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000 21. Tindakan Dokter Spesialias KFR a. Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500 jdih.kemenkeu.go.id -36 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500 c. Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000 d. Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000 e. Dry Needling per tindakan 195.000 f. Spray dan Stretch per tindakan 165.000 g. Tapping dan Strapping per tindakan 127.500 h. Injeksi Botulinum Toksin A (tiap titik) per tindakan 255.000 i. Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 225.000 j. Casting per tindakan 142.500 k. Uji Sensibilitas/Integrasi Sensori per tindakan 142.500 Motor/Kontrol Postur dan fungsi Eksekusi Gerak 1. Uji Fungsi Defekasi /Uji fungsi per tindakan 142.500 berkemih/Uji motorik halus m. Uji Fungsi Lokomotor /Uji Pola Jalan/Uji per tindakan 150.000 Dekondisi n. Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000 o. Elektromiografi /EMG Surface per tindakan 225.000 p. Vocastim/Vocalstim per tindakan 150.000 q. Penggunaan Oksigen (02) 1) Penggunaan 02 Per Liter per liter/ per jam 27.000 22. Psikologi a. Psikologi (Psikoterapi) 1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000 2) Psikoterapi Suportif per tindakan 97.500 3) Psikoterapi Perilaku per tindakan 99.000 4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000 5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000 6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000 7) Asessment Anak dan Remaja per tindakan 87.000 8) Asessment Dewasa dan Lanjut Usia per tindakan 90.000 9) Brief Tera pi per tindakan 97.500 10) Terapi Bermain/Terapi per tindakan 100.000 Musik/Terapi Relaksasi 11) Terapi Kognitif per tindakan 150.000 b. Psikologi (Konseling) 1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000 2) Konseling Tingkat Lanjut >20 Menit per tindakan 85.500 c. Psikologi (Psikotes) 1) Tes Kecerdasan per test 120.000 2) Tes Kepribadian per test 125.000 3) Tes Bakat & Minat per test 149.000 23. Fisioterapi a.Sedang 1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000 2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000 3) Chest Therapy dan Postural per tindakan 57.000 Drainage 4) Electrical Stimulation (TENS, per tindakan 49.000 NMES/ES) kj jdih.kemenkeu.go.id -37 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 5) Latihan Koordinasi & Keterampilan per tindakan 95.000 Motoric (Frenkel, Bo bath, PNF, NDT, ROOD) 6) Tera pi Latihan Lain (Skoliosis, per tindakan 95.000 Oseoporosis, Koreksi Postur) 7) Traksi per tindakan 81.000 8) Cold Pack per tindakan 55.500 9) Terapi Inhalasi/Nebulizer per tindakan 150.000 10) Assesment FT per tindakan 60.000 11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal per tindakan 67.500 (Ergocycle) 12) Continuous Passive Motion / CPM per tindakan 67.500 Set 13) Magneto Therapy per tindakan 72.000 14) Cryotherapy per tindakan 67.500 15) Pool Therapy per tindakan 97.500 16) Latihan Sedang per tindakan 60.000 17) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000 18) Latihan Berat per tindakan 75.000 19) Whirpool per tindakan 83.000 20) Hidrotherapy Lain per tindakan 90.000 b. Besar 1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500 2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000 3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500 24. Terapi Okupasi a. Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000 b. Latihan Gangguan Kognisi dan Persepsi per tindakan 60.000 c. Latihan Perawatan diri (Self Care) dan per tindakan 67.500 ADL d. Latihan Produktifitas per tindakan 67.500 e. Terapi Gangguan Somato per tindakan 67.500 Sensori/Vestibular f. Terapi Perkembangan per tindakan 67.500 g. Play Therapy per tindakan 66.000 h. Work Simplication per tindakan 60.000 i. Energi Konservatif per tindakan 60.000 j. Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000 k. Proper Body Mechanic per tindakan 67.500 1. Rehabilitasi Pre Vokasional dan per tindakan 60.000 Rehabilitasi Okupasi m. Leisure· per tindakan 60.000 n. Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500 o. Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000 p. Tatalaksana Kesulitan Makan Pada per tindakan 60.000 Anak q. Tata Laksana Gangguan Somato Sensori per tindakan 60.000 r. Assesment OT per tindakan 52.500 25. Persalinan Rawat Inap a. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000 jdih.kemenkeu.go.id -38 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Partus Spontan/Normal (Dokter per tindakan 2.000.000 Spesialis) / Partus dengan IUFD c. Partus Spontan Dengan Stimulasi Atau per tindakan 3.000.000 Induksi d. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000 e. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000 f. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000 g. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000 h. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000 i. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000 j. Embriotomi per tindakan 2.475.000 k. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000 III. PELAYANAN TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A. Pelayanan Medis Gawat Darurat 1. Tindakan Kecil a. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 26.000 b. Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000 c. Injeksi IM/ Subcutan/ Intracutan per tindakan 45.000 d. Skin Test per tindakan 74.000 e. Toucher Rectal per tindakan 77.000 f. Transfusi per tindakan 100.000 g. Injeksi IV/ Intravenous per tindakan 65.000 h. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000 i. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000 j. Pemasangan Infus per tindakan 90.000 k. 02 Masker per tindakan 56.000 1. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000 m. Insisi (Abses) per tindakan 180.000 n. Bilas Lambung per tindakan 150.000 o. Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000 p. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000 q. Perawatan Combustio < 5 %/Luka per tindakan 352.000 Bakar r. Infus Dua Jalur per tindakan 56.000 s. Gula Darah Sewaktu /GDS Stik per tindakan 40.000 t. Lavement per tindakan 52.000 u. Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 44.000 v. Pasang Infus Anak per tindakan 90.000 w. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000 x. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000 y. Pasang DC per tindakan 215.000 z. PEFR per tindakan 38.000 aa. Isap Lendir per tindakan 51.000 bb. Cross Eksisi per tindakan 125.000 cc. Pasang NGT per tindakan 80.000 dd. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000 ee. Nebuliser per tindakan 150.000 jdih.kemenkeu.go.id -39 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) ff. Infus Umbilicalis per tindakan 110.000 gg. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000 hh. Induksi/ Pacuan per tindakan 250.000 11. Bronkial Toilet per tindakan 137.000 JJ. Doppler per tindakan 250.000 kk. Oksigen Terapi per tindakan 24.000 11. Tindakan Obgyn 1) Amniotomi per tindakan 71.000 2) Episiotomi per tindakan 125.000 3) Kateterisasi per tindakan 93.000 4) Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap per tindakan 780.000 Smear dll) 2. Tindakan Sedang a. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000 b. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000 c. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000 d. Reposisi Dislokasi Articu bi ti per tindakan 130.000 e. Infus 3 J alur per tindakan 450.000 f. Pasang Tampon Vagina per tindakan 127.000 g. Tampon Hidung per tindakan 100.000 h. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000 i. Pasang ET per tindakan 160.000 j. EKG per tindakan 100.000 k. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000 1. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000 m. Evakuasi Carpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500 n. Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 860.000 (Jarum/Peluru, dll) o. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000 p. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000 q. WSD Mini per tindakan 350.000 r. Pasang Ransel Verban per tindakan 71.000 s. Punksi Ascites per tindakan 240.000 t. Pasang Laminaria per tindakan 250.000 u. Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000 v. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000 w.Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000 x. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000 y. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000 z. Spirometri per tindakan 381.000 aa. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000 bb. Pasang Spalk Besar /Komplek per tindakan 152.000 cc. Tindakan Obgyn 1) Ekstraksi IUD/ Ekstraksi Inplant per tindakan 360.000 2) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000 3) Buka Jahitan <5 per tindakan 100.000 dd. Tindakan Paru 1) Lepas Water Seal Drainage/WSD per tindakan 652.000 2) PasangWSD per tindakan 1.300.000 jdih.kemenkeu.go.id -40 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) ee. Tindakan THT 1) Toilet Hidung/Telinga/Hidung per tindakan 100.000 ff. Tindakan Mata 1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 111.000 2) Direct Optalmoscopi per tindakan 93.000 3) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 82.500 (TIO) 4) Refraktometri per tindakan 155.000 gg. Tindakan Anak 1) Infus Anak per tindakan 60.000 2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000 3. Tindakan Besar a. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000 b. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000 c. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000 d. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000 e. Pemakaian Ventilator per 12 jam 350.000 f. Biopsi ( Cervik uteri) per tindakan 352.000 g. Pasang gibs per tindakan 252.000 h. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000 i. Biopsi (Hati, Ginjal, dll) per tindakan 252.000 j. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000 k. DC Shock per tindakan 260.000 1. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000 m. Pemasangan SB tube per tindakan 225.000 n. Sistostomi per tindakan 910.000 o. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000 p. Manual Placenta per tindakan 755.000 q. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000 r. Tenda Repair per tindakan 5.000.000 s. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000 t. Tampon Chateter per tindakan 187.000 u. Punksi Pleura per tindakan 400.000 v. J ahit Portia/ Forniks per tindakan 552.000 w. Pleurodesis per tindakan 701.000 x. Reposisi Fraktur per tindakan 422.000 y. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000 z. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000 aa. Vena Seksi per tindakan 1.100.000 bb. Penggunaan Oksigen (0 2 ) per tindakan jam 50.000 cc. Tindakan Persalinan dd. Partus Di Mobil Placenta Belum Keluar per tindakan 1.217.000 ee. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000 ff. Partus Spontan/Normal (Dokter per tindakan 2.000.000 Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine fetal death (IUFD) gg. Partus Spontan dengan Stimulasi Atau per tindakan 3.000.000 Induksi hh. Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000 jdih.kemenkeu.go.id - 41 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 11. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000 jj. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000 kk. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000 11. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000 mm. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000 nn. Embriotomi per tindakan 2.475.000 oo. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000 pp. Tindakan Obgyn 1) Kolposkopi per tindakan 535.000 2) Aplikasi Albothyl per tindakan 195.000 3) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000 4) Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 2.625.000 (LEEP/ LLETZ) 5) Konisasi per tindakan 2.600.000 6) Biopsi Obsgyn per tindakan 975.000 7) Inspection with Acetic Acid /IVA per tindakan 63.000 Test qq. Tindakan Anak 1) Re SC Non GA/ Re SC Fanenstil per tindakan 549.000 Non GA 2) Sectio dengan Kistektomi Non per tindakan 549.000 GA/Sectio dengan Tubektomi (MOW) Non GA 3) Sedation/Paralysis/ Analgesia per tindakan 240.000 4) Total Parental Nutrition (TPN) Per per tindakan 80.000 Hari 5) Pemakaian CPAP per tindakan 480.000 per 12 jam 6) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000 7) Pemakaian Ventilator per tindakan 1.200.000 per 12 jam 8) Vena Sectie per tindakan 1.100.000 9) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.191.000 10) Intu basi Endhotracheal per tindakan 288.000 rr. Tindakan Paru 1) Punksi Pleura/Evakuasi per tindakan 800.000 ss. Tindakan THT 1) Spooling dari Suction Telinga per tindakan 140.000 2) Parasintese per tindakan 100.000 tt. Tindakan Mata 1) Slitlamp / Biomikroskopi per tindakan 124.000 4. Tindakan Khusus a. Pelayanan Tindakan THT 1) BERA/ASSR per tindakan 824.000 2) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000 3) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000 4) OAE per tindakan 275.000 b. Pelayanan Tindakan Anak 1) Terapi Surfaktan per tindakan 475.000 2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.350.000 jdih.kemenkeu.go.id -42 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3) Tranfusi Tukar per tindakan 202.000 B. Pelayanan Psikologi Klinis Gawat Darurat 1. Asesmen Awal, Observasi, wawancara, Per tindakan 125.000 diagnosis sementara dan diagnosis keda 2. Intervensi awal, DPA,stabilisasi emosi Per tindakan 180.000 kepada pasien dan atau keluarga IV. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DI INSTALASI PERAWATAN INTENSIF A. Tindakan Intensive Care (ICU,CVCU) Satuan Rupiah 1. Pemakaian Ventilator per 12 jam 383.000 2. Pemakaian Continuous Positive Airway per tindakan 374.000 Pressure CPAP /HFN 3. Pemasangan Vena Sectie per tindakan 298.000 4. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 1.674.000 5. Aff Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 423.000 6. Nebulizer per tindakan 150.000 7. Personal Hygine per tindakan 59.000 8. Suction per tindakan 56.000 9. Aff Hecting per tindakan 98.000 10. Aff Catheter Uretra per tindakan 30.000 11. Perawatan Colostomi per tindakan 55.000 12. Hukna/Klisma per tindakan 50.000 13. Spooling Rectal per tindakan 35.000 14. Intubasi per tindakan 164.000 15. Extubasi per tindakan 110.000 16. Foto Terapi per tindakan 123.000 1 7. Perawatan Luka Kecil per tindakan 47.000 18. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000 19. Perawatan Luka Besar per tindakan 122.000 20. Aff Drain per tindakan 77.000 21. Injeksi Intravena/Intramuskutan/ sub per tindakan 56.000 Cutan/Intra cutan 22. Pemasangan Catheter Umbilikal per tindakan 175.000 23. Aff Catheter Umbilikal per tindakan 125.000 24. Pemasangan PICC per tindakan 577.000 25. Pemasangan Perpusor per tindakan 15.000 26. Pemasangan Triway per tindakan 15.000 27. Pasang Saturasi 02 per tindakan 60.500 28. Pasang Vasopressorcontinue per tindakan 572.000 29. Pemasangan Catheter Epidural per tindakan 588.500 30. Thorakosintesis Emergency per tindakan 550.000 31. Ganti Popok per tindakan 11.000 32. Spooling Mata per tindakan 75.000 33. Spooling Telinga per tindakan 100.000 34. Pemakaian Defibrilator Shock/ AED per tindakan 231.000 35. Pemakaian Auto Pulse per tindakan 231.000 36. Blanket per tindakan 38.200 37. Skin Test per tindakan 75.000 38. Resusitasi Jantung Paru per tindakan 150.000 .. J jdih.kemenkeu.go.id -43 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 39. Tampon H~dung per tindakan 70.000 40. Tampon Telinga per tindakan 33.000 41. 0 bservasi per tindakan 25.000 42. Suppositoria per tindakan 20.000 43.EKG per tindakan 100.000 44. Ambulatory per tindakan 71.500 45. Perawatan Tali Pusat per tindakan 45.000 46. Pungsi Buli-Buli per tindakan 33.000 47. Pasang Matras Decubitus per tindakan 46.000 48. Resusitasi Cairan per tindakan 33.000 49. Pemasangan Continuous Positive Airway per tindakan 75.000 Pressure (CPAP) /HFN 50. Aff CPAP /HFN per tindakan 50.000 51. Kemotherapi per tindakan 410.000 52. Pemakaian Oksigen per tindakan 15.000 53. Pasang Catheter Uretra per tindakan 285.000 54. Pasang Infus Perifier per tindakan 32.000 55. Pasang Oro/Naso gastric tube OGT/NGT per tindakan 55.000 56. Pasang Infus Pump per tindakan 100.000 57. Pasang Syringe Pump per tindakan 130.000 58. Aff Infus per tindakan 56.000 59. Aff OGT /NGT per tindakan 56.000 60. Pasang Monitor per tindakan 137.500 61. Balance Cairan per tindakan 35.000 62. Transfusi Darah PRC/ Albumin/Thrombosit per tindakan 35.000 63. Spooling Catheter /BPH per tindakan 59.700 64. CVP Double Lumen per tindakan 1.260.000 65. Pemberian Susu OGT /NGT per tindakan 35.000 66. Aff CVP per tindakan 55.000 67. Pasang Catheter Uretra per tindakan 75.000 68. Tampon Vagina per tindakan 70.000 69. Aff Catheter Epidural per tindakan 112.000 70. Perawatan Traecheastomy per tindakan 56.000 V. TINDAKAN MEDIS OPERAS! DI INSTALASI BEDAH SENTRAL A. Bedah Digestif 1. Kecil a. Ekstraksi Benda Asing di Saluran per tindakan 2.813.000 Cerna Bagian Atas/Bawah b. Hemostasis Saluran Cerna Bagian per tindakan 2.813.000 Atas/Bawah C. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 2.813.000 d. Pemasangan Flocare per tindakan 2.813.000 e. Polipektomi Saluran Cerna Bagian per tindakan 2.813.000 Atas/Bawah f. Savariy Bougie per tindakan 2.813.000 g. Skleroterapi Varises Esofagus per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Apendektomi Akut per tindakan 4.500.000 jdih.kemenkeu.go.id -44 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Fistulektoini / Fistula Ani per tindakan 5.158.000 C. Hemoroidektomi per tindakan 4.383.000 d. Hernia to mi per tindakan 4.331.000 e. Hernioraphi per tindakan 4.331.000 f. Kolostomi per tindakan 4.509.000 3. Besar a. Apendektomi Perforata per tindakan 6.838.000 b. Eksplorasi Kolekdokus per tindakan 7.965.000 C. Hernia Incarcerata per tindakan 6.936.000 d. Kolesistektomi per tindakan 6.888.000 e. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.542.000 f. Laparatomi VC per tindakan 6.850.000 g. Reseksi Anastomosis per tindakan 7.691.000 h. Transeksi Esofagus per tindakan 6.692.000 4. Khusus a. Apendektomi Laparaskopi per tindakan 15.200.000 b. Gasterctomi (Bilroth 1 dan 2) per tindakan 15.200.000 C. Herniatomi Bilateral per tindakan 15.200.000 d. Koledoko Jejunostomi per tindakan 15.200.000 e. Laparaskopik Kolesistektomi per tindakan 15.200.000 f. Mega Kolon Hierchprung per tindakan 15.200.000 g. Miles Operation per tindakan 15.200.000 h. Pankreaktektomi per tindakan 15.200.000 1. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon per tindakan 15.200.000 J. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000 k. Spleenektomi per tindakan 15.200.000 B.Bedah Anak 1. Kecil a. Biopsi Eksisi Kelenjar Getah Bening per tindakan 2.052.000 Dengan Anastesi Umum b. Biopsi lnsisi Tumor dengan Anastesi per tindakan 2.052.000 Umum C. Biopsi Rectum Full Thicknesis per tindakan 2.052.000 d. Circumsisi Bayi dan anak dengan per tindakan 2.052.000 Anastesi Umum e. Eksisi Granuloma/ Granuloma per tindakan 2.052.000 Hibilical/Hemanioma Kecil f. Eksisi Hemangioma Kecil per tindakan 2.813.000 g. Eksterpasi Limpoma, Ganglion Kista per tindakan 2.052.000 Epidermoid, Neurolibroma Sactase h. Ekstrackel Benda Asing dengan per tindakan 2.052.000 Anastesi Umum 1. Insisi/ drainase Abses dengan Anastesi per tindakan 2.052.000 Umum J. Polipectomi Rectum per tindakan 2.052.000 k. Release Tongue Tie per tindakan 2.813.000 1. Sirkumsisi pada Phymosis dengan per tindakan 2.813.000 Narkose 2. Sedang a. Herniotomi Unilateral per tindakan 6.354.000 jdih.kemenkeu.go.id -45 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Appendectomy Simple per tindakan 4.000.000 C. Eksisi Baker Cyst per tindakan 5.362.000 d. Eksisi Gynecomastie per tindakan 5.351.000 e. Eksisi Hemangmioma Sedang per tindakan 4.000.000 f. Eksisi Hygroma/Lymhagioma Simple per tindakan 4.000.000 g. Eksisi Kista Brachialis per tindakan 4.000.000 h. Eksisi Kista Duktus Triglosus per tindakan 6.178.000 1. Eksisi Neurofibroma Multiple per tindakan 5.279.000 J. Eksisi/Limfangioma Simple per tindakan 5.028.000 k. Fistulectomy Perianal per tindakan 4.643.000 1. Gastroduodenoskopi per tindakan 5.351.000 m. Insisi Tongue Tie per tindakan 5.351.000 n. Kolonoskopy per tindakan 5.848.000 0. Kolostomi/Ikostomi/Kemonostomi per tindakan 5.267.000 Anak p. Ligasi Tinggi Hidrokel pada Anak per tindakan 4.720.000 q. Orchidectomy pada Anak per tindakan 4.695.000 r. Orchidectomy / Orchidopexy Unilateral per tindakan 5.360.000 s. Polypectomy Rectum per tindakan 4.000.000 t. Potong Stump per tindakan 4.890.000 u. Potong Stump (Rectum) per tindakan 4.000.000 v. Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) per tindakan 4.000.000 w. Release Sinekhia Vulva per tindakan 5.347.000 X. Repair Defek Hernia Umbilikalis per tindakan 5.362.000 y. Repair VP Shunt per tindakan 5.397.000 z. Septectomy (Potong Septum) per tindakan 5.743.000 aa. Sphincterotomy /Lynn Procedure per tindakan 5.362.000 3. Besar a. Anoplasty /Limited PSARP /Repair per tindakan 6.688.000 Anoplasty b. Biopsi/Proof Laparatomy per tindakan 6.850.000 C. Detorsi Testis + Orchidopexy per tindakan 6.612.000 d. Eksisi Hemangioma Besar/Multiple per tindakan 6.604.000 e. Eksisi Hemangioma Besar Skingraft per tindakan 6.604.000 STSG/FTSG f. Eksisi Higroma pada Anak per tindakan 6.612.000 g. Eksisi Kista Bronchia per tindakan 6.612.000 h. Eksisi Kista Urachus per tindakan 6.612.000 1. Gastroduodenoskopi per tindakan 6.850.000 J. Gastronomi pada Neonatus per tindakan 7.010.000 k. Herniotomi Bilateral per tindakan 6.612.000 1. Herniotomi Hernia per tindakan 7.010.000 Inkarserata/ Strangulate m. Higroma Colli/Limfangioma Besar per tindakan 6.612.000 n. Khordectomi per tindakan 6.677.000 0. Khordektomy pada Hyspopadia per tindakan 6.850.000 p. Kolostomi per tindakan 6.532.000 Neonatus/Ikostomi/ Jejunostomi q. Koreksi Atresia Ani per tindakan 6.600.000 jdih.kemenkeu.go.id -46 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) r. Laparatomi + Apendoktomi Apendix per tindakan 9.315.000 Perforasi s. Laparatomi + Milking/Reseksi pada per tindakan 9.315.000 Invaginasi t. Laparatomy pada Perforasi Usus pada per tindakan 6.850.000 Anak u. Laparatomy pada Trauma Abdomen per tindakan 6.850.000 V. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 6.889.000 w. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 6.784.000 x. Operasi Hydrokel per tindakan 6.692.000 y. Operasi Hypospadia/Kordectomy per tindakan 7.593.000 z. Prosedur Tiersch (Prolapsus Recti) per tindakan 6.612.000 aa. Repair Fistula Rcto Vaginal per tindakan 6.612.000 bb. Skrotoplasti per tindakan 6.612.000 cc. Splenectomy pada Trauma per tindakan 6.645.000 4. Khusus a. Abdominoperinal Pull-Through per tindakan 15.200.000 (Malfromasi) b. Abdominoperinal Pull-Through/ per tindakan 15.200.000 Swenson C. Astresia Esofagus per tindakan 15.200.000 d. Bedah Laparaskopi Anak per tindakan 15.200.000 e. Cysjejunostomi per tindakan 15.200.000 f. Duedenoduodenostomi/ per tindakan 15.200.000 Duodenojejunostomi g. Eksisi Hemangioma Besar /Multiple per tindakan 15.200.000 h. Eksisi Hygroma Colli/ Axilla Neonatus per tindakan 15.200.000 1. Eksisi Kista Duktus Kholedukhus per tindakan 19.125.000 J. Eksisi Kista Saluran Empedu per tindakan 15.200.000 k. Eksisi Neuroblastoma per tindakan 15.200.000 1. Eksisi Teratoma Ovarium per tindakan 15.200.000 m. Eksisi Teratoma Retroperitoneal per tindakan 15.200.000 n. Eksisi Teratoma Sacrococcygeal per tindakan 15.200.000 0. Endorectal Pull-Through/ Soave Boley per tindakan 15.200.000 p. Endoscopy Teurapeutic (BA) per tindakan 15.200.000 q. Esofagomyotomi per tindakan 15.200.000 r. Esofagostomi+ Gastrotomi (Atresia per tindakan 15.200.000 Esophagus) s. Esoghageal Replacement Procedure per tindakan 15.200.000 t. Fundoplikasi Gaster per tindakan 15.200.000 u. Genitoplasty (Clitoroplasty, per tindakan 15.200.000 Vaginoplasty) V. Herniotomy+ Laparatomy+ Reseksi per tindakan 15.200.000 w. Ladd's Procedure per tindakan 15.200.000 X. Laparascopy Kompleks per tindakan 16.875.000 y. Laparascopy Simple per tindakan 15.925.000 z. Laparatomi pada Perforasi per tindakan 15.200.000 Usus/Perionitis Neonatal/Trauma Abdomen jdih.kemenkeu.go.id -47 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) aa. Laparatomy + Reseksi Invaginasi/ + per tindakan 15.200.000 Reseksi Usus pada Anak/ +Reksisi Usus Halus/Kolon bb. Laparatomy Peritonitis pada Neonatus per tindakan 15.200.000 cc. N efrectomi Partial per tindakan 15.200.000 dd. N efreuretektomi Parsial per tindakan 15.200.000 ee. Nefrouretectomy Tumor Wilms per tindakan 15.750.000 ff. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 15.200.000 (Hernia Incarcerata) gg. Operasi Kasai per tindakan 19.125.000 hh. Operasi U sus (Duhamel) per tindakan 15.200.000 11. Penutupan Defek Hernia Diafragmatika per tindakan 15.200.000 JJ. Pilkasi Diafragma per tindakan 15.200.000 kk. Poroentrostomi (Operasi kasal) per tindakan 15.200.000 11. Postero Sagital Anorekto Vagina Uretra per tindakan 19.125.000 Palsty (PSARPUV) mm. Postero Sagittal Anorectolasty / PSARP / per tindakan 15.200.000 Postero Sagittal/ Anorectovaginorethroplasty nn. Proof Laparatomy /biopsi per per tindakan 15.200.000 Laparatomy 00. PSA per tindakan 15.200.000 pp. PSARP Laparatomi per tindakan 15.200.000 qq. Pull Through (Soave Duhamel Sewnson) per tindakan 15.200.000 rr. Pyeloplasty per tindakan 15.200.000 ss. Pyloromiotomi ( Operasi Fredet- per tindakan 15.200.000 Ramstedt) tt. Rectorectal Pull-Through/ Duhamel per tindakan 15.200.000 Procedure uu. Reim plan tasi Ureter per tindakan 15.200.000 vv. Repair Bladder Extrophy (BA)/ Repair per tindakan 15.200.000 Cloacal/ Repair Defek Dinding Perut/ Repair Fistel Recto-Vaginal WW. Reseksi + Anastomosis Esophagos/ per tindakan 15.200.000 Reseksi Anastomosis Atresia Usus, Duplikasi/ Reseksi Anterior Reh Bein/ Reseksi Anterior Reh Bein/Reseksi Hepar xx. Scrotoplasty+Chordectomy per tindakan 15.200.000 yy. Splenektomi (Thalasemia, per tindakan 15.200.000 Hipersplenisme) zz. Splenektomi Partial per tindakan 15.200.000 aaa. Toracotomi + Anastomosis per tindakan 15.200.000 Esophagus (BA) bbb. U rethroplasty per tindakan 15.200.000 C.Bedah Kebidanan dan Kandungan 1. Kecil a. Cone Biopsi/Konisasi/LETZ per tindakan 2.813.000 b. Drainase Pus pada Tuboovarial Abses per tindakan 2.813.000 dengan Punksi Doglasi jdih.kemenkeu.go.id -48 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) C. Eksterpasi Kista Bartholin/ Miom per tindakan 2.813.000 Geburt d. Histerectomi Trans Vaginal/ trans per tindakan 2.813.000 abdominal et SOB e. Kuretase / Dilatasi Kuretasi dengan per tindakan 2.813.000 Narkose f. Laparascopy Operatif -Histereroskopi/ per tindakan 2.813.000 Laparatomy Percobaan g. Marsupialisasi Abses Bartholin per tindakan 2.813.000 h. Repair Perini um Grade III -IV Pas ca per tindakan 2.813.000 Persalinan 1. Tindakan Manual Plasenta per tindakan 2.813.000 J. Tuba Plasty per tindakan 2.813.000 k. Vasektomi per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Eksisi / Konisasi per tindakan 6.682.000 b. Kuretase dengan PUD/Polip per tindakan 5.180.000 C. Laparatomy Percobaan per tindakan 6.135.000 d. Sirklase per tindakan 5.760.000 e. Tubektomi per tindakan 5.750.000 3. Berat a. Adesolisis per tindakan 6.700.000 b. Ekstipasi Adenomiosis per tindakan 6.700.000 C. Exflorasi Vagina per tindakan 6.700.000 d. Hystrectomy Partial per tindakan 7.164.000 e. Hystrectomy Total per tindakan 6.851.000 f. Kalporeksis per tindakan 6.700.000 g. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) per tindakan 6.806.000 h. Kistektomi per tindakan 7.528.000 1. Laparatomi FC per tindakan 7.052.000 J. Myomectomy per tindakan 6.700.000 k. Operasi Manchester Fortegil per tindakan 6.700.000 1. Operasi Perineum per tindakan 6.700.000 m. Operasi Tumor Jinak Ovarium per tindakan 6.700.000 n. Repair Fistel per tindakan 6.700.000 0. Reseksi Adenomiosis per tindakan 7.644.000 p. Salpingo Ophorectomy Bilateral per tindakan 6.700.000 q. Salpingo Ovarektomi per tindakan 6.700.000 r. Seksio Sesaria per tindakan 6.700.000 4. Khusus a. Adenolisis per tindakan 15.800.000 b. De bulking per tindakan 15.800.000 C. Histerectomy Radikal per tindakan 15.800.000 d. Hysterectomy Supravaginal per tindakan 15.800.000 e. Laparascopy Operatif per tindakan 15.800.000 f. Operasi Tumor Ganas Ovarium per tindakan 15.800.000 g. Rekonstruksi Urogenitalia per tindakan 15.800.000 h. Repair Fistel per tindakan 15.800.000 jdih.kemenkeu.go.id -49 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1. SC dengan B Lynch/ SC dengan HT per tindakan 15.800.000 Subtotal/ SC dengan Ligasi Arteri Uterine/ SC dengan SO (Torsi Kista) J. Surgical Staging per tindakan 15.800.000 k. Vulvektomi per tindakan 15.800.000 D.Bedah Mata 1. Khusus a. Eksisi Tumor Adneksa Kecil per tindakan 2.813.000 b. Foto Koagulasi Laser per tindakan 2.813.000 C. Gonioplasty per tindakan 2.813.000 d. Goniotomi per tindakan 2.813.000 e. Laser Iridotomi Perifer per tindakan 2.813.000 f. Pterigium + CLG per tindakan 2.813.000 g. Repair Ruptur Palpebra Simpel per tindakan 2.813.000 h. Reposisi IOL per tindakan 2.813.000 1. Reposisi Iris per tindakan 2.813.000 J. Retcam + Narkose per tindakan 2.813.000 k. Yag Laser per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Foto Koagulasi (Ace) per tindakan 3.760.000 b. Biopsi Tumor Orbita per tindakan 4.070.000 C. Eksisi Tumor Adneksa Sedang per tindakan 4.070.000 d. Koreksi Symblepharon per tindakan 4.070.000 e. Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) per tindakan 4.070.000 f. Repair Ruptur Palpebra Transkanal per tindakan 4.070.000 g. Tindakan Congenital Fornix Plastik per tindakan 4.070.000 h. Tindakan Cyclodia Terni per tindakan 4.070.000 1. Trabekulektomi per tindakan 4.070.000 3. Besar a. Ekstraksi katarak per tindakan 6.600.000 ekstrakapsular / intrakapsular ICCE/ECCE (Tidak Termasuk IOL) (Ace) b. Anterio / Posterior Sklerotomi per tindakan 6.600.000 C. Argon Laser/Kenon per tindakan 6.825.000 d. Congenital Formix Plastik/Rekst Soket per tindakan 6.600.000 Berat e. Cyclodia Termi per tindakan 6.600.000 f. Cyclodialysa per tindakan 6.600.000 g. Ekstraksi Linear per tindakan 6.600.000 h. Goniotomi/ Goniotomi + Anastesi per tindakan 6.600.000 1. Kapsulektomi Posterior per tindakan 6.600.000 J. Keratoplastie Lamelar per tindakan 6.600.000 k. Koreksi Ektropion/ Entropion/ Koreksi per tindakan 6.600.000 Ektropion/ En tropion (Anak-anak) 1. Orbiotomi Anterior per tindakan 6.600.000 m. Parasentesa per tindakan 6.600.000 n. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal per tindakan 6.600.000 0. Repair Ruptur Korneosklera per tindakan 6.600.000 p. Ruptur Palpebra Moderate per tindakan 6.600.000 jdih.kemenkeu.go.id -50 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) q. Sceral Buckling per tindakan 6.600.000 r. Strabismus per tindakan 6.600.000 s. Symblepharon per tindakan 6.600.000 t. Sym blepharon + Anastesi per tindakan 6.600.000 u. Trakbekulektomi per tindakan 6.600.000 V. Tridenelisis per tindakan 6.600.000 w. Tumor Ganas/ Adnesa Luas per tindakan 6.600.000 Rekontruksi 4. Khusus a. Ablatio Retina per tindakan 20.498.000 b. Dacryo Cysto Rhinostomi per tindakan 15.200.000 C. DCR + Silikon Tube per tindakan 15.200.000 d. Dekompresi Orbita per tindakan 15.200.000 e. Eksenterasi per tindakan 15.200.000 f. Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa + per tindakan 15.200.000 Rekonstruksi g. Enukleasi + DFG/ Eviserasi + DFG per tindakan 15.200.000 h. Fraktur Tripodo/Multiple per tindakan 15.200.000 1. Keratoplasti per tindakan 15.200.000 J. Koreksi Simblefaron Berat per tindakan 15.200.000 k. Operasi Fraktur Tripod/Multiple per tindakan 16.313.000 1. Orbitotomi Lateral per tindakan 15.200.000 m. Phacoemulsifikasi per tindakan 15.200.000 n. Ptosis per tindakan 15.200.000 0. Ptosis + Anastesi per tindakan 15.200.000 p. Rekonstruksi Orbita Kongenital per tindakan 16.313.000 q. Rekontruksi Kelopak Berat/ Orbita per tindakan 15.200.000 Congenital/ Saket Berat r. Scheral Buckel + Cyro + C3F8 per tindakan 15.200.000 s. Strabismus 3-4 Otot per tindakan 15.200.000 t. Syndroma Blefarophimosis per tindakan 15.200.000 u. Trabekulektomi / Tra bekulektomi + ECCE per tindakan 15.200.000 -Phacoemulsifikasi V. Triple Prosedur Keratoplasti dengan per tindakan 15.200.000 Glaukoma w. Vitrektomi per tindakan 21.753.000 X. Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon per tindakan 21.375.000 Oil/Gas E.Onkology 1. Kecil a. Biopsi Eksisional dalam Narkose/ per tindakan 2.813.000 Incisional dalam N arkose b. Eksisi FAM < 5 cm per tindakan 2.813.000 C. Ekstirpasi Kista per tindakan 2.813.000 Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm d. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 0<3 cm per tindakan 2.813.000 (Lipoma Atheroma) e. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae per tindakan 2.813.000 f. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang per tindakan 2.813.000 jdih.kemenkeu.go.id - 51 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2. Sedang a. Biopsi dalam Narkose Umum per tindakan 3.862.000 b. Drainage Kista Pankreas per tindakan 4.070.000 C. Eksisi Multiple FAM per tindakan 4.070.000 d. Fibro Adenom Mamae per tindakan 3.957.000 e. Pemasangan Traksi Servikal per tindakan 4.070.000 f. Salphingo Oophorektomi Unilateral per tindakan 4.070.000 g. Segmentektomi per tindakan 4.070.000 3. Besar a. Breast Conserving Surgery per tindakan 6.600.000 b. Eksisi Higroma/ Kista Branchiogenik/ per tindakan 6.600.000 Kista Tiroglosus / Luas local/ Mammae Aberran C. Eksisi per tindakan 6.600.000 d. Enucleatie Kista D 42 per tindakan 6.600.000 e. Hemiglosektomi/Eksisi Tumor Lidah per tindakan 6.600.000 f. Hemimandibulektomi per tindakan 6.600.000 g. Isthmolo bektomi per tindakan 6.600.000 h. lsthobektomi per tindakan 6.600.000 1. Lo bektomi Tiroid per tindakan 6.600.000 J. Mandibulektomi Marginalis per tindakan 6.600.000 k. Masilektomi Partialis, Simple, Sub per tindakan 6.600.000 kutaneus 1. Near Total Tiroidektomi per tindakan 6.600.000 m. Ophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000 n. Parotidektomi per tindakan 6.600.000 0. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000 p. Potong Flap per tindakan 6.600.000 q. Rekonstruksi Sedang (STSG FTSG Flap per tindakan 6.600.000 Lokal) r. Salphingo Oophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000 s. Segmen tektomi per tindakan 6.600.000 t. Tirodektomi per tindakan 6.600.000 u. Tracheostomi per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Deseksi Kelenjar Inguinal per tindakan 15.200.000 b. De bulking per tindakan 15.200.000 C. Diseksi Leher Radikal per tindakan 15.200.000 Modifikasi/ Fungsional d. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula per tindakan 15.200.000 e. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi per tindakan 15.200.000 f. G losektomi Totalis per tindakan 15.200.000 g. Hemiglosektomi + RND per tindakan 15.200.000 h. Hemipelvektomi per tindakan 15.200.000 1. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000 J. Mandibulektomi Partialis dengan per tindakan 15.200.000 Rekontruksi k. Mandibulektomi Totalis per tindakan 15.200.000 1. Mastektomi Radikal/ simpleks per tindakan 15.200.000 m. Operasi Commando per tindakan 15.200.000 jdih.kemenkeu.go.id - 52 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) n. Parotidektomi Radikal + per tindakan 15.200.000 Mandibulektomi 0. Pembedahan Forequater per tindakan 15.200.000 p. Rekonstruksi Mayor per tindakan 15.200.000 F. Bedah Orthopedi 1. Kecil a. Amputasi + Rakonstruksi Jari per tindakan 2.813.000 Polydactil/ Amputasi Jari Extra Digit (Single) b. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000 C. Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 2.813.000 d. Arthoplasty Sendi (J ari) Various per tindakan 2.813.000 Lesions e. Arthrodesis Sendi per tindakan 2.813.000 f. Biopsy Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000 g. Bony Bridengane Release pada Kasus per tindakan 2.813.000 Tarsal Coalition h. Capsulectomy / Capsulotomy Sendi per tindakan 2.813.000 (Jari) Contracture 1. Closed Reduction dan Pemasangan per tindakan 2.813.000 Gips Fraktur Femur pada Anak J. Curretage + Bonegraft Tumor Jinak per tindakan 2.813.000 Tulang k. Debridement dan Soft Tissue Release per tindakan 2.813.000 pad a Inf eksi Sen di 1. Debridement Fraktur Terbuka/ Jari/ per tindakan 2.813.000 Nekrotik Tissue/ Nekrotomy dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits m. Debridement per tindakan 2.813.000 n. De bulking J ari (Macrodactyly) per tindakan 2.813.000 0. Defect Grafting (Single) Tendon-Plexor per tindakan 2.813.000 (Ektremitas Atas) p. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) per tindakan 2.813.000 Ekstremitas Atas q. Drainage Jari Superficial/Deep per tindakan 2.813.000 Infection-Drainage J aringan Lunak (Parmar Space) Abscess/ Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas Atas) Tenosynovitis (Single/Multiple) r. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000 s. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000 t. Eksisi/ Diseksi Of N eurovasculer per tindakan 2.813.000 Bundle (Jari Tumor) u. Eksisi Bony Fragment Elbow (Medical per tindakan 2.813.000 Epicondyle) Fracture V. Eksisi Jari. Jaringan Lunak per tindakan 2.813.000 Tumor/Wart/Com/Naevus w. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) per tindakan 2.813.000 & Jaringan Subkutis Ganglion/Villa Nodular Synovitis X. Fiksasi Cannuated Screw pada SCFE per tindakan 2.813.000 jdih.kemenkeu.go.id - 53 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) y. Fiksasi Externa Sederhana/ Fiksasi per tindakan 2.813.000 Interna Sederhana z. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000 aa. Fraktur Tulang Panjang-MIPO / ORIF & per tindakan 2.813.000 Implat Removal (Long Bone) bb. Free Full Thickness Graft Kulit dan per tindakan 2.813.000 Jaringan Subkultis Defect (Single Digit) cc. Graft Nerve Defect/ Peripheral /Tendon- per tindakan 2.813.000 Flexor (Ekstremitas Atas) Iniurv dd. Koreksi Curly Toe/ Koreksi Overriding per tindakan 2.813.000 Toe Polidactily / Koreksi Syndactyly ee. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor per tindakan 2.813.000 (Ekstremitas Atas) ff. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000 Con tracture gg. Lengthening Open Achilles Tendon per tindakan 2.813.000 hh. Limb Ablation: Above/Below Knee per tindakan 2.813.000 Amputation Soft Tissue Tumor/ Sacroma/Bone Tumor ii. Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis per tindakan 2.813.000 Defect (Multiple Digits) JJ. Nekrotomy per tindakan 2.813.000 kk. Open Biopsy Bone Tumor per tindakan 2.813.000 11. Open Knee Debridement per tindakan 2.813.000 mm. Operasi Flap (Defect (Deep) Staged per tindakan 2.813.000 Distant Flap (Division) (Kulit dan Jaringan Subkus) nn. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/ per tindakan 2.813.000 Radius/ Ulna/ Humerus/ Tibia/ Open Fraktur Shaft Femur/Radius/Ulna/Humerus (Grade 1&2) 00. Open reduction internal fixation / ORIF per tindakan 2.813.000 pp. Pengangkatan Ganglion Poplitea per tindakan 2.813.000 dengan Narkose qq. Release (Bilateral with Endoneurolysis) per tindakan 2.813.000 Nerve (Ekstremitas Atas) rr. Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas per tindakan 2.813.000 Atas) Guyon's Tunnel Syndrome ss. Release Jari. Deformity. Instrinsic per tindakan 2.813.000 Muscle/ Kompartemen Otot/ Soft tissue/ Tendon Sheath (ekstremitas atas) tt. Relokasi J ari Deformity Instrinsic per tindakan 2.813.000 Muscle Extensor uu. Removasi Sendi (Ekstemitas Atas) Rush per tindakan 2.813.000 Rods/Wires/Screw vv. Repair Suture Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000 WW. Reposisi Joint Dislocation per tindakan 2.813.000 xx. Reposisi Tertutup dan Gips pada per tindakan 2.813.000 Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur jdih.kemenkeu.go.id -54 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) yy. Reposisi Tertutup dan Percutaneous per tindakan 2.813.000 Pinning pada Fraktur Seputar Sendi Siku pada Anak zz. Reposisi Tertutup Arthrogram dan per tindakan 2.813.000 Hemispica pada DDH aaa. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000 bbb. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000 ccc. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor per tindakan 2.813.000 (Ekstremitas Atas) ddd. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000 Con tracture eee. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000 fff. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000 2. Sedang a. Amputasi Jari per tindakan 4.726.000 b. Amputasi Transmedular per tindakan 4.000.000 C. Angkat Pen/Screw per tindakan 4.570.000 d. Atrhrotomy / Synovectomi per tindakan 4.506.000 e. Biopsi dalam Narkose per tindakan 4.682.000 f. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot per tindakan 4.509.000 g. Biopsy Vete bra ( 1 Level) per tindakan 4.000.000 h. Blok Saraf Tepi per tindakan 4.226.000 1. Closed Fraktur Intercondylar Femur/ per tindakan 4.000.000 Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve In traatikular / Closed Fraktur Supracondylar Femur J. Closed Reduksi dengan Anastesi umum per tindakan 4.000.000 k. Dibredement Fraktur Terbuka per tindakan 4.744.000 1. Discograph ( 1 level/ multilevel) per tindakan 4.000.000 m. Double Oesteotomy Pelvis Posterior per tindakan 4.000.000 pada Extrophy Bladder n. Facet Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000 0. Fiksasi External Sederhana per tindakan 4.667.000 p. Fiksasi Internal Sederhana per tindakan 5.245.000 q. Fiksasi Internal yang Kompleks per tindakan 6.005.000 r. Foraminal Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000 s. Fracture Acetabulum & Pelvic -ORIF per tindakan 4.000.000 Acetabulum & Pelvic t. Fracture Acetabulum 1 Collum -ORIF per tindakan 4.000.000 (TR 14) u. Fracture Artikuler -> MIPO / ORIF per tindakan 4.000.000 Acetabulum & Pelvic V. Fraktur Neck Humerus pada Orang per tindakan 4.000.000 Tua (>60)/ Fraktur Subtrochanter Femur pada Orang Tua (>60) w. Ganglion Poplitea per tindakan 4.560.000 X. Hemiarthroplasty: Metastatic Bone per tindakan 4.000.000 Disease y. Hemiarthroplasty Bahu/ per tindakan 4.000.000 Hemiarthroplasty Fraktur Collum Femur pada Orang Tua (>60) jdih.kemenkeu.go.id -55 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) z. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 4.000.000 aa. Intrasdiscal Electrohermic Therapy per tindakan 4.000.000 (ID ET) Multilevel bb. Koreksi Disartikulasi per tindakan 4.663.000 cc. Koreksi Jari/Ring Construction per tindakan 4.000.000 (Single/Multiple) /Deformitas dd. Liberation Joint Stiffness per tindakan 4.000.000 ee. Limb Salvage Surgery per tindakan 4.000.000 ff. Multiple Fracture Tulang Panjang- per tindakan 4.000.000 MIPO/ORIF dan Removal Implant> 1 gg. Open Biopsy: Soft Tissue per tindakan 4.000.000 hh. Open Reduction Dislokasi Panggul per tindakan 4.000.000 dengan Acetabuplasty dan Femoral Osteomy 11. Operasi Rekonstruksi Ibu Jari pada per tindakan 4.000.000 Kaki Hallux Valgus JJ. Oppnens Plasty Thumb Paralysis per tindakan 4.000.000 kk. ORIF: MBD per tindakan 4.320.000 11. ORIF Fracture Pelvic Simple/ ORIF per tindakan 4.000.000 Shaft Tibia/Femur/ Radius/ Ulna/Humerus Grade 3 mm. Osteomyelitis per tindakan 4.000.000 nn. Osteotomy Jari Deformities per tindakan 4.000.000 00. Palster Application Of Extremity & per tindakan 4.000.000 Spine pp. Potong Flap per tindakan 5.373.000 qq. Reconstruction Anterior Cruciate per tindakan 4.000.000 Ligament (Anterior/ Posterior/ Lateral/ Media) rr. Recurrent Shoulder Disclocation Repair per tindakan 4.000.000 TUBS and AMBRI ss. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Interna per tindakan 4.000.000 Jari Carpus Fracture/Disclocation tt. Regional Flap per tindakan 5.348.000 uu. Rekonstruksi Instability Joint Infection per tindakan 4.000.000 vv. Rekonstruksi J ari Defect/ Contracture per tindakan 4.000.000 (Single/ Multiple) ww. Rekonstruksi Kelainan per tindakan 4.902.000 Jari/Ekstremitas xx. Rekonstruksi Limb Leg Inequality-Bone per tindakan 4.000.000 Lengthening Transport yy. Rekonstruksi Neglected Case-Bone per tindakan 4.000.000 zz. Rekonstruksi Pulley Tendon per tindakan 4.000.000 (Ekstremitas Atas) Bowstringing/ Entrapment aaa. Rekontruksi Kontraktur per tindakan 7.088.000 bbb. Release Carpal Tunnel Syndrom per tindakan 5.081.000 Unilateral ccc. Removal of implants (Plate Nail Screw) per tindakan 4.000.000 ddd. Repair Muscle/Tendon per tindakan 10.076.000 eee. Repair Nerve-Digital Injury per tindakan 4.000.000 (Microsurgical) jdih.kemenkeu.go.id - 56 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) fff. Repair Tendon J ari per tindakan 6.197.000 ggg. Repair Tendon-Extensor (Extremitas per tindakan 4.000.000 Atas) /Nail Bed/Nerve Digital hhh. Reposisi Fixatic (Compucate) per tindakan 4.914.000 111. Reposisi Fraktur / Dislokasi dalam per tindakan 6.669.000 Nerkose JJJ. Reposisi Terbuka & Fiksasi In terna per tindakan 4.000.000 Fraktur Tulang Panjang pada Anak/ Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV kkk. Reposisi Terbuka dan Fiksasi In terna per tindakan 4.000.000 Kasus Fraktur Intra Artikular pada Anak 111. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang per tindakan 4.506.000 mmm. Revisi Jari/Digit Stump Oestotomy per tindakan 4.000.000 nnn.Revisi Total Knee/Shoulder per tindakan 4.000.000 Replacement ooo. Sequesterektomy dengan Narkose per tindakan 4.888.000 ppp. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 5.967.000 qqq. Tendor Transfer Ekstremitas Bawah per tindakan 4.000.000 pada Kasus Neuromuskular Anak rrr. Total J oiny Arthroplasty / Total per tindakan 4.000.000 Knee/ Shoulder Replacement/ sss. Transfer Jari Deformity Instrinsic per tindakan 4.000.000 Muscle 3. Besar a. Acetabuloplasty (Salter Innominate per tindakan 6.600.000 Pemberton Dega) pada Kasus Panggul b. Alat Transverse Fusion per tindakan 6.600.000 C. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000 d. Amputasi Transmedular per tindakan 6.600.000 e. Anterior Cervcal Corpectomy + Fusion per tindakan 6.600.000 (ACCF) / Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF) f. Total Disc Replacement (Multilevel) per tindakan 6.600.000 g. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist Ankle per tindakan 6.600.000 Triple Arthrodesis) h. Synovectomy per tindakan 6.600.000 1. Arthrosplasty / Arthroscopy per tindakan 6.600.000 Therapeutik J. Bony Reconnstruction pada per tindakan 6.600.000 Ekstremitas atas Anak (Misalnya Malunion Fraktur Supracondylar Lateral Condyle) k. Bony Reconnstruction pada per tindakan 6.600.000 Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya CTEV Blount Disease Kelainan Kongenital Malunion Fraktur) 1. Debridement And Anterior Fusion In TB per tindakan 6.600.000 Spine m. Debridement Mayor Desloughing per tindakan 6.600.000 jdih.kemenkeu.go.id -57 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) n. Double Oesteotomy Pelvis Anterior per tindakan 6.600.000 pada Bladder Ekstrophy 0. Koreksi CTEV / Congenital Talipes per tindakan 6.600.000 Equinovarus p. Koreksi Tortikolis per tindakan 6.600.000 q. Laminectomy (1 level) pada Simple per tindakan 6.600.000 Spine Stenosis r. Limb Lengthening atau Operasi per tindakan 6.600.000 Rekonstruksi pada Anak yang Menggunakan Alat Khusus s. Micro Endoscopic Disectomy per tindakan 6.600.000 t. Microscopic Disectomy per tindakan 6.600.000 u. Open Disectomy/ Open Disectomy per tindakan 6.600.000 Multilevel v. Open Reduction dan Stabilisation of per tindakan 6.600.000 Spinal Fracture/Open Reduction Dislokasi Panggul Tampa Acetabuloplasty w. Open Reduksi Fraktur/Diskolasi per tindakan 6.600.000 X. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000 y. Posterior Cervical Fusion per tindakan 6.600.000 z. Posterior Lumbar Interbody Fusion per tindakan 6.600.000 (FLIF) + Posterior Stabilisation aa. Posterolateral Fusion per tindakan 6.600.000 bb. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh per tindakan 6.600.000 Kompleks/Rekonstruksi Kontraktur Kompleks cc. Release Carpal Tunnel Syndrom per tindakan 6.600.000 Bilateral dd. Replantasi per tindakan 6.600.000 ee. Skingrafting yang Luas per tindakan 6.600.000 ff. Synovectomy per tindakan 6.600.000 gg. Total Disc Replacement (Multilevel} per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Amputasi Forequater / Amputasi Hind per tindakan 15.200.000 Quarter b. De bulking per tindakan 15.200.000 C. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000 d. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) per tindakan 15.200.000 Pelvis e. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi per tindakan 15.200.000 f. Free Flap Surgery per tindakan 15.200.000 g. Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) per tindakan 15.200.000 h. Grafting Pada Arterial lnsufisiensi per tindakan 15.200.000 1. Hemipelvictomi per tindakan 15.200.000 J. Koreksi Fraktur Impresif per tindakan 15.200.000 k. Koreksi Spondilitis / Koreksi Scoliosis per tindakan 15.200.000 1. Laminektomi Sederhana / Laminektomi per tindakan 15.200.000 Kompleks m. Microsurgery per tindakan 15.200.000 n. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000 jdih.kemenkeu.go.id -58 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 0. N eurektomi / N eurolise per tindakan 15.200.000 p. Operasi Fraktur Kompleks (fraktur per tindakan 15.200.000 Acetabulum, Tulang Belakang,Fraktur Pelvis) q~ Operasi Fraktur Tripodo/Multiple per tindakan 15.200.000 Fracture r. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach per tindakan 15.200.000 Anterior/ Posterior s. 23) Operasi Konvensional plexus per tindakan 15.200.000 Brakhialias / Lumbalis / Sacralis / Cranial is/ Spinalis perif er t. Operasi Pemasangan Traksi Cervical per tindakan 15.200.000 u. Operasi Shunting Femoralis/ per tindakan 15.200.000 Popli tea/ Ti bialis V. Operasi Tumor Spinal Daerah per tindakan 15.200.000 Cervikal/Torakolumbal w. Pembedahan Forequarter per tindakan 15.200.000 X. Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida per tindakan 15.200.000 y. Replantasi per tindakan 15.200.000 z. Surgical Staging per tindakan 15.200.000 G.Bedah Plastik 1. Kecil a. Angkat Arch Bar per tindakan 2.813.000 b. Eksisi Fibroma/ Eksisi Giant Nevus per tindakan 2.813.000 (Tampa Skin Graft)/ Eksisi Tragus Acsesories/ Eksisi Xantelasma/ Eksisi Fistel Preauricular C. Rekonstruksi Kelainan J ari (Polidaktil per tindakan 2.813.000 Simple) d. Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti per tindakan 2.813.000 e. Repair Muscle/Tendon per tindakan 2.813.000 f. Reposisi Fraktur Sederhana Os Nassal per tindakan 2.813.000 g. Terapi Sklerosing per tindakan 2.813.000 h. Trauma Jaringan Lunak Wajah per tindakan 2.813.000 Sederhana 2. Sedang a. Debridement Dengan Skingarfting Kecil per tindakan 4.000.000 b. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 Cm per tindakan 4.000.000 C. Fraktur Sederhana Os Nassal + Lokal per tindakan 5.002.000 d. Fraktur Sederhana Os Nassal + per tindakan 5.002.000 Narkose Umum e. Kelaianan Jari/Ektremitas Sederhana per tindakan 5.243.000 f. Labioplasti Unilateral per tindakan 5.052.000 g. Rekons Defek/Kelainan Tubuh Yang per tindakan 4.000.000 Simple h. Release Kontraktur per tindakan 4.000.000 1. Repair Fis tel Urethra Pascauretroplasti per tindakan 5.529.000 J. Repair Luka Robek Sederhana Pada per tindakan 5.529.000 Wajah k. Reposisi dislokasi Temporo mandibula per tindakan 4.000.000 (TMJ) jdih.kemenkeu.go.id -59 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1. Terapi Sklerosing per tindakan 5.529.000 3. Besar a. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000 b. Debridement per tindakan 6.600.000 C. Debridement Dengan Skin Grafting per tindakan 6.600.000 Luas/ Dengan Flap d. Debridement Pada Luka Bakar < per tindakan 6.600.000 40%/Debridement Pada Luka Bakar > 40% e. Eksisi/Reduksi Neurofibroma per tindakan 6.600.000 Kompleks/Eksisi Heangiona Luas f. Eksisi Chordae Hyspospadia per tindakan 6.600.000 g. Eksisi Giant Nevus + Skin Graft per tindakan 6.600.000 h. Eksisi Limfedema + Skin Graft ( Charles per tindakan 6.600.000 Prosedur) 1. Fore Head Flap per tindakan 6.600.000 J. Fraktur Maksila/Zygoma per tindakan 8.256.000 k. Fraktur Rahang Sederhana per tindakan 6.600.000 1. Kontraktur + STSG per tindakan 6.994.000 m. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis per tindakan 6.600.000 n. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 7.844.000 0. Labioplasti Bilateral per tindakan 6.789.000 p. Latisimus Darsi Flap per tindakan 6.600.000 q. Operasi Mikrotia per tindakan 7.804.000 r. Palatoplasti per tindakan 7.054.000 s. Pharingoplasty per tindakan 6.600.000 t. Rekonnstruksi Koreksi per tindakan 6.600.000 Camplodactyl/ Clinidactyl u. Rekonnstruksi Koreksi Makrodactyl per tindakan 6.600.000 V. Rekonstruksi Avulsi Kulit per tindakan 6.600.000 w. Rekonstruksi Club Hand per tindakan 6.600.000 X. Rekonstruksi Craniosinostosis per tindakan 6.600.000 y. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh per tindakan 6.600.000 Yang Kompleks z. Rekonstruksi Def ek Dengan Flap per tindakan 6.600.000 Lokal/Rekonstruksi Defek Dengan Flap Jauh aa. Rekonstruksi Degloving Injury per tindakan 6.600.000 bb. Rekonstruksi Duktus per tindakan 6.600.000 Lacrimalis / Stenosis Sederhana cc. Rekonstruksi Gigantomastia per tindakan 6.600.000 dd. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial per tindakan 6.600.000 Congenila ee. Rekonstruksi Kelainan per tindakan 6.600.000 Mata/Kontraktur Palpebra ff. Rekonstruksi Kontraktur Difus per tindakan 6.600.000 gg. Rekonstruksi Mammae Dengan per tindakan 6.600.000 Miocutaneus · hh. Rekonstruksi Meningo Encephalocele per tindakan 6.600.000 Anterior (MEA) jdih.kemenkeu.go.id -60 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 11. Rekonstruksi Repair Tendon per tindakan 6.600.000 Complikata JJ. Rekonstruksi Ring Avulsion per tindakan 6.600.000 kk. Rekonstruksi Ulkus Decubitus Dengan per tindakan 6.600.000 Flap 11. Rekonstruksi Vagina per tindakan 6.600.000 mm. Release Kontraktur+Flap/ Release per tindakan 6.600.000 Kontraktur Kompleks + STSG nn. Release Syndacil kompleks per tindakan 6.600.000 00. Repair Luka Pada Wajah Kompleks per tindakan 6.600.000 pp. Repair Luka Pada Wajah Melibatkan per tindakan 6.600.000 Saraf Ducyus Lakrimal/Kelenjar Liur qq. Repair Tendon Jari per tindakan 8.451.000 rr. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal per tindakan 6.600.000 Tulang Wajah/ Reposisi Fraktur Mandibula Multiple Multiple/Kompleks/ Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana ss. Salvaging Operasi Mikro per tindakan 39.997.000 tt. Skingrafting Yang Luas per tindakan 7.988.000 uu. Skingrafting Yang Tidak Luas per tindakan 6.770.000 vv. Tram Flap per tindakan 6.600.000 ww. Trauma Kompleks Jaringan Lunak per tindakan 6.600.000 Wajah xx. U retroplasti per tindakan 8.242.000 4. Khusus a. Alveolar Bone Graft per tindakan 15.200.000 b. Cross Leg flap per tindakan 15.200.000 C. Fraktur Muka Multiple (Tanpa per tindakan 15.200.000 Miniplate Screw) d. Free Flap Surgery per tindakan 36.644.000 e. Franta-Orbital Advancement pada per tindakan 20.768.000 Craniosynostosis f. Labioplasti Bilateral per tindakan 15.200.000 g. Le-ford Advancement Surgery per tindakan 15.200.000 h. Mandibulektomi per tindakan 15.300.000 1. Orthognatic Surgery per tindakan 15.200.000 J. Rekonstruksi Telinga per tindakan 15.200.000 k. Replantasi per tindakan 36.594.000 1. Reposisi/Fiksasi Fr. Maksila & per tindakan 15.200.000 Mandibula/ Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)/ Fr. Norbita H.Bedah THT 1. Kecil a. Belloque Tampon dalam Narkose per tindakan 3.125.000 b. Biopsi Telinga per tindakan 3.125.000 C. Biopsi Tumor Hidung, Lidah, per tindakan 3.000.000 Nasofaring THT d. Extirpasi Polip per tindakan 3.000.000 e. Insisional Biopsi Kelenjar Leher per tindakan 3.000.000 f. Irigasi Sinus/Dawo per tindakan 3.000.000 jdih.kemenkeu.go.id - 61 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) g. Lobulaplasti (1 Telinga/2 Telinga) per tindakan 3.000.000 h. Pemasangan Grommet dengan Narkose per tindakan 3.000.000 ( di luar Alkes Gromet) 1. Pemasangan Pilar per tindakan 3.000.000 Implant/ Somnoplasty J. Revisi Parut THT per tindakan 3.000.000 k. Sinuskopi/Sinuskopi dengan Tindakan per tindakan 3.000.000 1. Somnoplasty per tindakan 3.000.000 m. Turbinoplasty per tindakan 3.000.000 2. Sedang a. Adenoidektomi per tindakan 4.000.000 b. Caldwell Luc Anthrostomi per tindakan 5.894.000 C. Eksisi Ca Laring dengan Laser per tindakan 4.000.000 d. Eksplorasi Abses Parafaringeal/ Abses per tindakan 4.000.000 Mandibula e. Eksplorasi Kista Branchial / Kista per tindakan 4.000.000 Ducturs Triglosus /Tiroid f. Eksplorasi N asofaring per tindakan 4.000.000 g. Eksterpasi Fistel Preaurikuler per tindakan 4.634.000 h. Ekstirpasi Papiloma per tindakan 4.000.000 1. Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal Oral per tindakan 4.000.000 Cavity J. Extirpasi Polip Cavum Nasi per tindakan 4.664.000 k. Ethmoidektomi (Intaranasal) per tindakan 4.000.000 1. Labioplasti Unilateral per tindakan 4.000.000 m. Laringgofisure per tindakan 4.000.000 n. Laringoskopi dengan Ekstirpasi per tindakan 4.000.000 0. Meatoplasti per tindakan 4.000.000 p. Opearsi Laringcopi Biopsi per tindakan 4.000.000 q. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 4.375.000 r. Pemasangan T Tube per tindakan 4.375.000 s. Pembukaan lubang hidung THT per tindakan 4.375.000 t. Regional Flap per tindakan 4.375.000 u. Septum Reseksi per tindakan 4.375.000 v. Skingrafting Tidak Luas THT per tindakan 4.375.000 w. Tonsilektomi per tindakan 5.499.000 X. Tonsilo Adenoidectomi per tindakan 4.375.000 y. Tracheostomi per tindakan 4.375.000 z. Trakestomi dengan Penyulit per tindakan 4.375.000 aa. Turbinektomi per tindakan 4.864.000 3. Besar a. Angiofibroma Nasofaring per tindakan 6.500.000 b. Bronschoscopy per tindakan 6.600.000 C. BSEF/FESS 1: Mini per tindakan 6.600.000 d. BSEF /FESS 2: Mini+Maksila/etmoid per tindakan 6.600.000 e. Dekompresia Fasialis per tindakan 6.600.000 f. Eksplorasi Abses Multiple THT per tindakan 6.600.000 g. Eksplorasi Kista Branchial, Kista per tindakan 6.600.000 Ductus Tiroglosus, Kista Tiroid h. Trancheostomi per tindakan 6.600.000 jdih.kemenkeu.go.id -62 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000 J. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel , Tumor per tindakan 6.600.000 Jinak Kel Liur THT k. Tonsilo Edenoidectomi per tindakan 6.600.000 1. Esophagoscopy per tindakan 6.600.000 m. Ethmoidektomi (Intranasal) per tindakan 6.600.000 n. Fare Head Flap per tindakan 6.600.000 0. Faringotomi per tindakan 6.600.000 p. Forehead Flap THT per tindakan 6.600.000 q. Hemiglosektomi THT per tindakan 6.600.000 r. Konkoplasti per tindakan 6.600.000 s. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 6.600.000 t. Laringo Fisur / Eksplorasi Laring per tindakan 6.600.000 u. Ligasi A. Karotis Eksterna per tindakan 6.600.000 v. Maksilektomi Partialis per tindakan 6.600.000 w. Mandibulektomi Parsial THT per tindakan 6.600.000 X. Mastoidektomi Radikal/ Sederhana per tindakan 6.600.000 y. Miringoplasti per tindakan 6.600.000 z. N euroktomi Saraf Vidian per tindakan 6.600.000 aa. Otoplasty THT per tindakan 6.600.000 bb. Panendoskopi (Eksplorasi NF per tindakan 6.600.000 Laringoskopi Esofagoskopi Bronkoskopi dengan Biopsi cc. Parotidektomi per tindakan 6.600.000 dd. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 6.600.000 ee. Pemasangan T Tube per tindakan 6.600.000 ff. Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000 gg. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) per tindakan 6.600.000 hh. Regional Flap Tidak Luas THT, Flap per tindakan 6.600.000 luas THT 11. Rekonstruksi Fraktur Rahang THT per tindakan 6.600.000 JJ. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000 kk. RF Dasar Lidah THT per tindakan 6.600.000 11. Rinoplasty THT per tindakan 6.600.000 mm. Rinotomi Lateralis per tindakan 6.600.000 nn. Septoplasti per tindakan 6.600.000 00. Septum Reseksi per tindakan 6.600.000 pp. Tindakan Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000 qq. Tiroidektomi THT per tindakan 6.600.000 rr. Tonsilo Edenoidectomi per tindakan 6.600.000 ss. Trancheostomi per tindakan 6.600.000 tt. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional per tindakan 15.200.000 BSEF/FESS 3: Mini+Frontal/Sfenoid b. BSEF/FESS 4: Mini+ per tindakan 15.200.000 Maksila/ Etmoid +Frontal/ Sf enoid C. BSEF /FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor per tindakan 15.200.000 Penutupan defek intracranial d. Eksisi Angiofibroma N asofaring per tindakan 15.200.000 jdih.kemenkeu.go.id - 63 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) e. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery per tindakan 15.200.000 (FESS) f. G losektomi Total per tindakan 15.200.000 g. Kanaloplasti/Penggangkatan Massa per tindakan 15.200.000 Tulang h. Laringektomi per tindakan 15.200.000 1. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000 J. Mastoidektomi Radikal per tindakan 15.200.000 k. Mastoidektomi Radikal dengan Penyulit per tindakan 15.200.000 1. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000 m. Radikal Neck Desection per tindakan 15.200.000 n. Rekonstruksi Fraktur muka dengan per tindakan 15.200.000 Plate Screw THT / Rekonstruksi Hidung dengan Defek THT 0. Rekonstruksi Mandibula THT / per tindakan 15.200.000 Rekonstruksi Telinga (Tahap 1 / Tahap 2) p. Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang per tindakan 15.200.000 Rawan THT q. Rinotomi Lateralis per tindakan 15.200.000 r. Septorinoplasty THT per tindakan 15.200.000 s. Stapedektomi per tindakan 15.200.000 t. Temporal Bone Resection per tindakan 15.200.000 u. Timpano Plastik per tindakan 15.200.000 v. Tindakan Dekompresi Fasialis per tindakan 15.200.000 I. Bedah U rologi 1. Kecil a. Cabut DJ Stent per tindakan 2.813.000 b. Meatoplasti per tindakan 2.813.000 C. Operasi Hydrokel per tindakan 2.813.000 d. Vasektomi dengan Narkose per tindakan 2.903.000 2. Sedang a. Biopsi Ginjal Perkutan per tindakan 4.350.000 b. Biopsi Prostat per tindakan 4.146.000 C. Biopsi Testis per tindakan 4.340.000 d. Hidrokel per scrotal per tindakan 4.350.000 e. Meatotomi per tindakan 4.146.000 f. Operasi Priapismus (Prosedur Winter) per tindakan 4.350.000 g. Orchidektomi/ Orchidektomi per tindakan 4.350.000 Subkapsuler h. Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD per tindakan 4.350.000 1. Sirkumsisi dengan Phymosis per tindakan 4.350.000 J. Sistokopi, Sistoskopi ODS per tindakan 4.350.000 k. Sistostomi Perkutan, Sitostomi Terbuka per tindakan 4.350.000 1. Spermatokelektomi per tindakan 4.350.000 m. Urettroskopi/Uretrosistoskopi per tindakan 4.350.000 n. Varikokelektomi (Palomo) per tindakan 4.350.000 o. Vesicolithomi/ Sectio Alta per tindakan 4.350.000 3. Besar a. Anastomosis End to End Ureter per tindakan 6.600.000 jdih.kemenkeu.go.id -64 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) b. Biopsi Ginjal Terbuka per tindakan 6.600.000 C. Deroofing/ U nroofing Kista per tindakan 6.600.000 d. Divertikulektomi per tindakan 8.696.000 e. Divertikulum Uretra per tindakan 6.600.000 f. Drainage Periureter per tindakan 6.600.000 g. Eksisi Chodee, Webbed Penis per tindakan 6.600.000 h. Ekstraksi Batu per tindakan 6.600.000 1. Enukleasi Kista Ginjal per tindakan 8.776.000 J. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) per tindakan 6.600.000 k. Fistula Eterovesika per tindakan 8.775.000 1. Fistulektomi/ Repair Fis tel U retra per tindakan 6.600.000 m. Hidrokel per Inguinal/ Ligasi Tinggi per tindakan 6.600.000 n. lnsersi DJ Stent per tindakan 6.600.000 0. Internal U rethrotomi per tindakan 7.329.000 p. Johanson, Johanson I per tindakan 6.600.000 q. Koreksi Priapismus per tindakan 6.600.000 r. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.600.000 s. Li troti pasi / Li totri psi per tindakan 7.088.000 t. MMK/Sling Uretra per tindakan 6.600.000 u. N efropeksi / Renopeksi per tindakan 6.600.000 V. Nefropexie per tindakan 7.898.000 w. Nefrostomi per tindakan 7.898.000 x. Nefrostomi Terbuka/Permanen per tindakan 6.600.000 y. Open Renal Biopsi per tindakan 6.600.000 z. Operasi Peyronie per tindakan 7.898.000 aa. Operasi Repair Bull Trauma per tindakan 6.600.000 bb. Orchidektomi Ligasi Tinggi per tindakan 6.974.000 cc. Orchidektomi Subkapsuler per tindakan 6.500.000 dd. Orchidopexi per tindakan 7.135.000 ee. Orkhidektomi Extended per tindakan 6.600.000 ff. Penektomi per tindakan 6.832.000 gg. Penektomi Parsial per tindakan 6.600.000 hh. Pielolitotomi per tindakan 6.600.000 11. Prostatektomi Retropubik per tindakan 7.836.000 JJ. Prostatektomi Terbuka, Prostatektomi per tindakan 6.600.000 Terbuka dan Sectio Alta kk. Psoas Histch/Boari Flap per tindakan 8.184.000 11. Pyelolithototomi per tindakan 7.679.000 mm. Pyeloplasty per tindakan 7.891.000 nn. Rekontruksi Blassemeck/Bladder Neck per tindakan 7.898.000 00. Rekontruksi Vesika per tindakan 7.898.000 pp. Repair Fistel Vesikokutan per tindakan 6.600.000 qq. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal per tindakan 8.206.000 rr. Reseksi Partial Vesika per tindakan 8.183.000 ss. Reseksi Reduksi per tindakan 9.044.000 tt. Sistoplasti Reduksi per tindakan 9.091.000 uu. Skrotoplasti per tindakan 6.600.000 vv. Spermatocele per tindakan 6.600.000 ww. Torsio Testis per tindakan 6.600.000 jdih.kemenkeu.go.id -65 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) xx. TVP/TMP per tindakan 6.600.000 yy. U retero Sigmoidostomi per tindakan 8.894.000 zz. U retero U reterostomi per tindakan 8.957.000 aaa. Ureterocutanneostomi per tindakan 8.956.000 bbb. Ureterolithotomi per tindakan 9.039.000 ccc. Ureterolithotomi proksimal per tindakan 6.600.000 ddd. U reterolysis per tindakan 6.600.000 eee. Ureterostomi per tindakan 6.600.000 fff. Urethrektomi per tindakan 8.647.000 ggg. Vasografi per tindakan 6.600.000 hhh. Vericocele / Palomo per tindakan 6.600.000 ... Vesicolithotomi (Sectio Alta) per tindakan 6.600.000 111. 4. Khusus a. Adrenalektomi Abdominotorakal per tindakan 15.200.000 b. Bladder N eek Incision per tindakan 15.200.000 C. Diseksi KGB Pelvis per tindakan 15.200.000 d. Divertikulektomi Vesika per tindakan 15.200.000 e. Epidimovasostomi/ per tindakan 15.200.000 Epididimovasostomi f. Explorasi Testis Mikro Surgery per tindakan 15.200.000 g. Extended Pyelolithektomi ( Gilverne) per tindakan 15.200.000 h. Horsesche Kidney Koreksi per tindakan 15.200.000 1. Heal Condoit (Bricker)/ Operasi per tindakan 15.200.000 J. Limfadenektomi Ileoinguinal, per tindakan 15.200.000 Limfadenektomi Retroperitoneal k. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) per tindakan 15.200.000 1. Mikrosurgen Ligasi Vena Spermatika per tindakan 15.200.000 m. Nefrektomi Partikal/partial per tindakan 15.200.000 n. N efro U reterektomi per tindakan 15.200.000 0. Nefrostomi Percutan per tindakan 15.200.000 p. Percutaneous Nephrolithostripst (PNCL) per tindakan 15.200.000 q. Radikal Cystektomi per tindakan 15.200.000 r. Radikal Nefroktomi per tindakan 15.200.000 s. Radikal Prostatektomi per tindakan 15.200.000 t. Rekontruksi Renovaskuler per tindakan 15.200.000 u. Repair Vesico Vagina Fistel Complex per tindakan 15.200.000 V. RPLND per tindakan 15.200.000 w. TUR Prostat per tindakan 15.200.000 X. TUR Tumor Buli -Buli per tindakan 15.200.000 y. Uretetoneo Cystosthomi per tindakan 15.200.000 z. Uretroplasty per tindakan 15.200.000 aa. URS per tindakan 15.200.000 J. Bedah Vaskuler 1. Kecil a. Debridement Ulang per tindakan 3.125.000 Vaskuler /Debridement dengan Amputasi Mayor b. Ekstirpasi Fibroma per tindakan 3.125.000 C. Fasciotomi per tindakan 3.125.000 jdih.kemenkeu.go.id -66 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) d. Flebektomi per tindakan 3.125.000 e. Reapir Komplikasi AV Shunt per tindakan 3.125.000 f. Rekonstruksi Vaskuler Sederhana per tindakan 3.125.000 g. Trombektomi/Lysis dengan Catheter per tindakan 3.125.000 For Vein 2. Sedang a. Eksplorasi Abses Multiple per tindakan 4.375.000 3. Besar a. Operasi Tumor Pembuluh Darah per tindakan 6.600.000 b. Skin Laser Treatment per tindakan 6.600.000 C. Splenektomi per tindakan 6.600.000 4. Khusus a. Aneurisma Aorta per tindakan 15.200.000 b. Arteri Carotis, Arteri Renalis Stenosis per tindakan 15.200.000 C. Cimino per tindakan 15.200.000 d. Graf Vena Membuat A Vistula per tindakan 15.200.000 e. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000 f. Operasi Vaskuler Teknik Operasi per tindakan 15.200.000 Khusus g. Pasang Akses Port Celsite per tindakan 15.200.000 h. Penyakit Pembuluh Darah Perifer per tindakan 15.200.000 1. Shunting Femoralis, Shunting per tindakan 15.200.000 Poplitea/Tibialis, Shunting Splenorea J. Simpatektomi per tindakan 15.200.000 k. Solonektomi per tindakan 15.200.000 1. Tumor Pembuluh Darah per tindakan 15.200.000 K. Bedah Paru/Thorax 1. Sedang a. Rewiring Sternum per tindakan 4.375.000 b. Tracheostomi per tindakan 4.375.000 2. Khusus a. Air Plumbage per tindakan 25.752.000 b. Dikortikasi per tindakan 25.752.000 C. Lobektomi per tindakan 25.752.000 d. Muscle Plombage per tindakan 25.752.000 e. Omentumpexi per tindakan 25.752.000 f. Pnemonektomi per tindakan 25.752.000 g. Reseksi Trachea per tindakan 25.752.000 h. Segmen tektomi per tindakan 25.752.000 1. Slevece Lo bektomi per tindakan 25.752.000 J. Torakoplasty per tindakan 25.752.000 k. Trakeoplasi per tindakan 25.752.000 L. Bedah Saraf 1. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot per tindakan 15.200.000 2. Blok Saraf Tepi per tindakan 15.200.000 3. Complicated Functional Neuro a. Stereotaxy Sederhana per tindakan 15.200.000 b. Percuteneus Kordotomi per tindakan 15.200.000 C. P. Paraverteb/Visceral Blok per tindakan 15.200.000 jdih.kemenkeu.go.id -67 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000 5. Ekstipasi Tumor Scalp/ Cranium per tindakan 15.200.000 6. Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior/ per tindakan 15.200.000 Vertebra Approach Posterior 7. Koreksi Impresif Fraktur Sederhana per tindakan 15.200.000 8. Kranioplasti/Koreksi Fraktur per tindakan 15.200.000 9. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional per tindakan 15.200.000 10. Kraniotomi+Bedah Mikro / per tindakan 15.200.000 Kraniotomi + Endoskopi 11. Laminektomi per tindakan 15.200.000 12. N euroktomi/ N eurolise per tindakan 15.200.000 13. Neuroplasti/ Anastomosis/Eksplorasi a. Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis per tindakan 15.200.000 b. N. Cranialis / Spinalis Perifer per tindakan 15.200.000 14. Pemasangan Fiksasi Interna per tindakan 15.200.000 15. Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt per tindakan 15.200.000 16. Pemasangan Traksi Cervical/Pemasangan per tindakan 15.200.000 Halovest 1 7. Punksi Cairan Otak per tindakan 15.200.000 18. Rekonstruksi Meningokel Kranial: per tindakan 15.200.000 a. Kranial (Anterior/ Posterior) per tindakan 15.200.000 b. Spinal Bifida per tindakan 15.200.000 19. Simple Functional N Surgery per tindakan 15.200.000 a. Percutaneus Rhizotomy/PRGR per tindakan 15.200.000 b. Percutaneus Facet Denevation per tindakan 15.200.000 20. Tumor Spinal Daerah Cervikal, per tindakan 15.200.000 Kraniospinal, Torakolumbal 21. Ventrikulostomi/VE Drainage per tindakan 15.200.000 M. Bedah Gigi dan Mulut 1. Kecil a. Alveolectomi per tindakan 3.125.000 b. Apek Reseksi (Gigi) per tindakan 3.125.000 C. Enucleatie Kista per tindakan 3.125.000 d. Excohliasi per tindakan 3.125.000 e. Extirpasi Tumor per tindakan 3.125.000 f. Fistulectomi per tindakan 3.125.000 g. Frenectomi, Gingivectomy, per tindakan 3.125.000 Operculectomy h. Insisi M ucocele per tindakan 3.125.000 1. Marsupialisasi Ranula per tindakan 3.125.000 J. Odentectomy >2 Elemen dengan per tindakan 3.125.000 Narkose k. Pencabutan Gigi dan dengan per tindakan 3.125.000 Komplikasi 1. Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 3.125.000 m. Sequesterctomy dengan Narkose per tindakan 3.125.000 2. Sedang a. Extirpatie Plunging Ranula per tindakan 4.375.000 b. Reposisi Fixatie / Compucate per tindakan 4.375.000 C. Tindakan Block Resectie per tindakan 4.375.000 jdih.kemenkeu.go.id - 68 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 3. Besar a. Arthroplasty per tindakan 6.600.000 b. Condylotomy Mandibula per tindakan 6.600.000 C. Reposisi Fraktur Rahang Simple per tindakan 6.600.000 d. Resectie Rahang per tindakan 6.600.000 N.Bedah Jantung 1. Khusus a. Absebt Pulmonary Valve Syndrome per tindakan 74.000.000 Repair/dengan atau tanpa MOF/CABG High Risk/Operasi Mitra! Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (A VR) / Aortic Repair+ PS b. Adult Complex per tindakan 90.000.000 Repair/ Operation/ Alcapa Repair + MOF / Off Pump/ Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation/AVR-MVR + MOF/CABG + MVR/CABG + AVR/Congenital Heart Complex Repair /Damuskez/Noorwood Operation/ Senning Operation/TVR/ AV Replacement + MV Repair + TV Repair /Repair L' etage Ventrikuler C. ALPACA Repair/AP Window+MOF/ per tindakan 61.500.000 AVSD Repair/BCPS On Off Pump+ MOF/Coarctasio Aorta+MOF d. AP Window/ ASD Primum/Extirpasi per tindakan 52.500.000 Tumor Tanpa Komplikasi/Repair PAPVD e. ASD Closure + PFO Creation + TV per tindakan 52.000.000 Repair (TAP DE VEGA) f. ASD+MOF/CABG/Total Koreksi+AV per tindakan 60.000.000 Repair/PV Repair/Total Koreksi TOF + PDA Ligasi/Ligasi Ventricle Duuct g. ASD+ Reseksi Infudibular per tindakan 56.000.000 h. AV Replacement (AVR) per tindakan 81.000.000 1. BCPS + Ligasi BT Shunt per tindakan 48.000.000 J. BCPS + PA Banding per tindakan 39.500.000 k. BCPS + PDA Ligasi per tindakan 48.300.000 1. BCPS Bilateral + Mitra! Cleft Repair per tindakan 48.500.000 m. BCPS On Pump atau Off Pump/Repair per tindakan 47.500.000 Fistula Coroner/ Repair Vascular Ring n. Bentall/Ross Procedure/Eksisi Sub per tindakan 99.000.000 Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM/Truncus Arteriousus Repair/ Rastelli With Contegra/Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer 0. Brock + BT Shunt/ ASD Closure + PDA per tindakan 50.000.000 Ligasi p. Brock/BT Shunt/Coarctasio Aorta/PA per tindakan 37.000.000 Banding/ Sling/ U nifokalisasi jdih.kemenkeu.go.id -69 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) q. BT Shunt + Ligasi MAPCA per tindakan 44.800.000 r. CABG + DVR per tindakan 100.000.000 s. CABG Lima + Repair Aneurysme Artery per tindakan 82.000.000 Coroner t. CABG Lima+ TV Repair/TAP DE VEGA per tindakan 130.000.000 + TPM + PPM/Endovasculer Stent Aorta u. Chest Re Open Rekonstruksi per tindakan 18.000.000 V. Coartasio Aorta Repair+PDA Ligasi+PA per tindakan 39.100.000 Banding w. Debridement/Embolisasi per tindakan 16.000.000 Sederhana/ Operasi Jan tung Tertutup/Percutan Transluminal Angioplasty (PTA)/Trans Arteri Infusion (TAI) X. Ebstein (TV) Anomali Repair/TAPVD per tindakan 66.000.000 y. Embolektomi (Through per tindakan 16.500.000 Toracotomi) / Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi z. Epicardial Permanen Pace Maker per tindakan 41.500.000 (Microny) /PDA = MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB)/PS Repair aa. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000 bb. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu per tindakan 82.945.000 Jantung Temporer cc. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu per tindakan 32.000.000 Jantung Temporer/Penutupan PDA tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device ADO /Plug Ocluder /PDA + PA Banding/ Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) dd. Operasi Jantung Terbuka dengan Satu per tindakan 72.000.000 Katup dan Pacu Jantung Temporer/TOF+MOF ee. Operasi Jantung Terbuka Dua Katup per tindakan 180.000.000 ff. Operasi Jantung Terbuka Satu Katup per tindakan 138.100.000 gg. Operasi Jan tung Terbuka Standar / ASD per tindakan 87.945.000 hh. Operasi Jantung Terbuka per tindakan 53.500.000 Standar /VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure 11. Operasi Jantung Tertutup/PDA per tindakan 57.355.000 JJ. PDA Ligasi per tindakan 19.000.000 kk. Penutupan ASD tanpa Pembedahan per tindakan 46.000.000 dengan Menggunakan Device (ASO)/Penutupan PFO tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder)/PTA Carotis dengan Stent jdih.kemenkeu.go.id -70 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 11. PS 1 ½ Ventrikular Repair/RVOT per tindakan 57.000.000 Repair/ A VR + VSD Closure + ASD Closure mm. Pulmonal Valve Replacement per tindakan 69.000.000 nn. Redo BT Shunt/Redo PS Repair/VSD + per tindakan 60.500.000 PS Repair 00. Tindakan CABG per tindakan 101.650.000 pp. Tindakan MVR/ A VR per tindakan 140.250.000 qq. TOF Low Risk/ ASD Closure + MV per tindakan 55.000.000 Repair/ Cleft Repair /VSD + PDA Division + Coarctasio Repair /VSD Closure+ AV Repair/MV Repair rr. VSD Closure + Reroute PAPVD + TV per tindakan 64.000.000 Repair ss. VSD+MOF (<10 Hari Perawatan) per tindakan 63.500.000 O.One Day Care (ODC) Bedah Umum 1. Paket A per tindakan 4.200.000 2. Paket B per tindakan 5.940.000 3. Paket C per tindakan 10.200.000 VI. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS A. Psikoterapi 1. Tindakan Kecil a. Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa per tindakan 113.000 Gelandangan Hari 1 b. Psikoterapi Kelompok per tindakan 90.000 C. Asuhan Keperawatan Gaduh Gelisah per tindakan 122.000 d. Psikoterapi Supportif (Psikiatri) per tindakan 90.000 e. Psikoterapi Perilaku (Psikiatri) per tindakan 90.000 f. Psikoterapi Terpadu (Psikiatri) per tindakan 90.000 g. Asessment Gangguan pada per tindakan 90.000 Anak/Remaja h. Asessment Gangguan pada Lansia per tindakan 99.000 1. Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) per tindakan 90.000 J. Psikoterapi Marital per tindakan 94.000 B. Fisioterapi 1. Tindakan Sedang a. Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 65.000 b. Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 90.000 C. Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500 C. Psikosomatis 1. CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 120.000 2. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 120.000 D. Psikologi Klinis 1. Pemeriksaan Psikologis a. Pemeriksaan psikologis dasar per pemeriksaan 75.000 (observasi, wawancara) b. Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000 (menggunakan alat tes) jdih.kemenkeu.go.id - 71 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2. In tervensi Psikologi a. Psikoedukasi 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 b. Konseling Individu 1) Kecil per tindakan 70.000 2) Sedang per tindakan 120.000 3) Besar per tindakan 160.000 C. Psikoterapi Individu 1) Kecil (supportive, Behaviour, Play per tindakan 80.000 Therapy, Modifikasi Perilaku, Psychodynamic,PFA) 2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000 Transpersonal, Relaksasi, Solution Focused Therapy, Humanistik, Hynotherapy) 3) Besar ( Integrative psychotherapy, per tindakan 180.000 N europsychology) d. Terapi Kelompok per orang 55.000 e. Terapi Keluarga ( family systemic per tindakan 150.000 therapy, marital counseling) 3. Tes Kecerdasan a. Sederhana per pemeriksaan 90.000 b. Sedang per pemeriksaan 175.000 C. Kompleks per pemeriksaan 300.000 4. Tes Kepribadian per pemeriksaan a. Sederhana per pemeriksaan 150.000 b. Sedang per pemeriksaan 225.000 C. Kompleks per pemeriksaan 375.000 5. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000 6. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000 a. Tes Kecerdasan per tindakan 100.000 b. Tes Kepribadian per tindakan 100.000 C. Tes Bakat dan Minat per tindakan 100.000 7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan hukum dan atau saksi ahli a. Sederhana per pemeriksaan 500.000 b. Sedang per pemeriksaan 750.000 C. Kompleks per pemeriksaan 1.000.000 8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000 E. Terapi Wicara 1. Assestmen Gangguan Memori/Bahasa per tindakan 75.000 2. Assestmen Gangguan Wicara/ Artikulasi per tindakan 75.000 3. Assestmen Gangguan Suara per tindakan 65.000 4. Assestmen Gangguan Irama Kelancaran per tindakan 65.000 5. Assesmen gangguan Menelan per tindakan 75.000 F. Terapi Okupasi 1. Terapi Pengajaran Study (motorik halus, per tindakan 60.000 motorik kasar, kognisi, dan persepsi. jdih.kemenkeu.go.id - 72 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2. Terapi Modifikasi pekerjaan per tindakan 60.000 3. Terapi adaptasi lingkungan per tindakan 60.000 4. Edukasi pasien dan keluarga per tindakan 60.000 G. Ortotik Prostetik Dewasa 1. Tindakan Kecil a. Soft Collar Modifikasi/ Alat Spalak per tindakan 248.000 Leher b. Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 318.000 C. Clavicula Sling per tindakan 257.000 d. Shoulder/ Axilla Sling Single 173.000 e. Shoulder/ Axilla Sling Double 284.000 f. Knuckle Bender Single per tindakan 354.000 g. Knuckle Bender Double per tindakan 578.000 h. Medial Arch Support ( 1 buah) Single per tindakan 72.000 1. Medial Arch Support (1 buah) Double per tindakan 119.000 J. Donat Heel (1 buah) Single per tindakan 66.000 k. Donat Heel ( 1 buah) Double per tindakan 104.000 1. Hallux Valgus Splint (1 buah) Single per tindakan 69.000 m. Hallux Valgus Splint (1 buah) Double per tindakan 105.000 n. Finger Splint per tindakan 87.000 0. Medial W edengane Single per tindakan 72.000 p. Medial Wedengane Double per tindakan 119.000 q. Assesmen per tindakan 36.000 r. Revisi Ringan per tindakan 45.000 s. Revisi Sedang per tindakan 105.000 2. Tindakan Sedang a. Thomas Cervical Collar/ Rigid per tindakan 464.000 b. Philadelphia/ Modifikasi per tindakan 464.000 C. Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000 d. Cock up Splint Double per tindakan 2.500.000 e. Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000 f. Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 2.500.000 g. AFO Single per tindakan 970.000 h. AFO Double per tindakan 1.600.000 1. Sternal Occipital Mandibular per tindakan 777.000 Immobilizer/ SO MI J. Cervical Thoracic Orthosis / CTO per tindakan 777.000 k. LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000 1. Thoracolumbosacral Orthosis /TLSO F per tindakan 1.320.000 (Jewett) m. TLSO FE/Knight Taylor per tindakan 710.000 n. TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.400.000 0. Elbow Splint Single per tindakan 1.500.000 p. Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000 q. Aero Splint Single per tindakan 1.500.000 r. Aero Splint Double per tindakan 1.817.000 s. Knee Orthosis / Modifikasi Single per tindakan 1.685.000 t. Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 2.897.000 u. Hemi Spica Single per tindakan 449.000 jdih.kemenkeu.go.id -73 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) V. Hemi Spica Double per tindakan 888.000 w. Prothesa J ari Single per tindakan 1.070.000 x. Prothesa J ari Double per tindakan 1.830.000 y. Revisi Berat per tindakan 143.000 3. Tindakan Besar a. Boston Brace per tindakan 3.960.000 b. Milwaukee Brace per tindakan 3.935.000 C. MSO plastik per tindakan 3.608.000 d. HKAFO Single per tindakan 6.134.000 e. HKAFO Double per tindakan 3.131.000 f. KAFO Single per tindakan 5.331.000 g. KAFO Double per tindakan 1.619.000 h. Patella tendon Bearing /PTB Brace per tindakan 2.768.000 Single 1. PTB Brace Double per tindakan 1.500.000 J. Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.500.000 k. Above Elbow Prothesa Single per tindakan 5.348.000 1. Above Elbow Prothesa Double per tindakan 9.147.000 m. Elbow Disarticulation Single per tindakan 4.619.000 n. Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.572.000 0. Below Elbow Prothesa Single per tindakan 6.048.000 p. Below Elbow Prothesa Double per tindakan 2.601.000 q. Wrist Disarticulation Single per tindakan 4.413.000 r. Wrist Disarticulation Double per tindakan 6.266.000 s. Knee Disarticulation Single per tindakan 1.629.000 t. Knee Disarticulation Double per tindakan 2.732.000 u. Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 2.103.000 V. PTB Thigh Corset Single per tindakan 3.870.000 w. PTB Thigh Corset Double per tindakan 6.048.000 X. PTB Prothesa Single per tindakan 2.601.000 y. PTB Prothesa Double per tindakan 4.413.000 z. Above Knee Prothesa Single per tindakan 6.266.000 aa. Chopart Prothesa Single per tindakan 1.629.000 bb. Chopart Prothesa Double per tindakan 2.732.000 cc. Syme Prothesa Single per tindakan 2.103.000 dd. Syme Prothesa Double per tindakan 3.870.000 H. Ortotik Prostetik Anak 1. Tindakan Kecil a. Soft Collar Modifikasi per tindakan 204.000 b. Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 251.000 C. Tennis Elbow per tindakan 125.000 d. Clavicula Sling per tindakan 234.000 e. Shoulder/ Axilla Sling Single per tindakan 168.000 f. Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 276.000 g. Cock Up Splint Single per tindakan 491.000 h. Cock Up Splint Double per tindakan 822.000 1. Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 575.000 J. Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 965.000 k. Knuckle Bender Single per tindakan 350.000 jdih.kemenkeu.go.id -74 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1. Knuckle Bender Double per tindakan 570.000 m. Wrist Splint Single per tindakan 216.000 n. Wrist Splint Double per tindakan 350.000 0. Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 242.000 p. Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 392.000 q. Thumb Splint Single per tindakan 200.000 r. Thumb Splint Double per tindakan 323.000 s. Back Slab Single per tindakan 669.000 t. Back Slab Double per tindakan 1.116.000 u. AFO Single per tindakan 300.000 V. AFO Double per tindakan 825.000 w. Medial Arch Support (1 ps) Single per tindakan 72.000 X. Medial Arch Support ( 1 ps) Double per tindakan 119.000 y. Donat Heel ( 1 ps) Single per tindakan 66.000 z. Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 104.000 aa. Hallux Valgus Splint (1 ps) Single per tindakan 68.000 bb. Hallux Valgus Splint (1 ps) Double per tindakan 105.000 cc. Dennis Brown Splint Single + Sepatu per tindakan 999.000 dd. Finger Splint per tindakan 56.000 ee. Medial W edengane Single per tindakan 72.000 ff. Medial Wedengane Double per tindakan 119.000 2. Tindakan Sedang a. Thomas Cervical Collar I Rigid per tindakan 393.000 b. Philadelphia/ Modifikasi per tindakan 393.000 C. SOMI per tindakan 740.000 d. CTO per tindakan 740.000 e. LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000 f. TLS Korset FE per tindakan 1.320.000 g. TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000 h. TLSO FE/ Knight taylor per tindakan 1.320.000 1. TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.320.000 J. Elbow Splint Single per tindakan 1.320.000 k. Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000 1. Aero Splint Single per tindakan 1.500.000 m. Aero Splint Single per tindakan 1.683.000 n. Knee Orthesa Single per tindakan 1.650.000 0. Knee Orthesa Double per tindakan 2.612.000 p. Knee Orthosis / Modifikasi Single per tindakan 1.650.000 q. Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 2.816.000 r. Hemi Spica Single per tindakan 443.000 s. Hemi Spica Single Double per tindakan 878.000 t. Prothesa J ari Single per tindakan 1.631.000 u. Prothesa J ari Double per tindakan 2.841.000 3. Tindakan Besar 2.000.000 a. Boston Brace per tindakan 3.051.000 b. Milwaukee Brace per tindakan 3.659.000 C. MSO Plastik per tindakan 3.051.000 d. HKAFO Single per tindakan 2.328.000 e. HKAFO Double per tindakan 3.492.000 jdih.kemenkeu.go.id -75 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) f. KAFO Single per tindakan 3.500.000 g. KAFO Double per tindakan 3.960.000 h. PTB Brace Single per tindakan 3.960.000 1. PTB Brace Double per tindakan 2.672.000 J. Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.981.000 k. Above Elbow Prothesa Single per tindakan 2.804.000 1. Above Elbow Prothesa Double per tindakan 4.673.000 m. Elbow Disarticulation Single per tindakan 2.365.000 n. Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.942.000 0. Below Elbow Prothesa Single per tindakan 1.325.000 p. Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.988.000 q. Wrist Disarticulation Single per tindakan 2.250.000 r. Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.056.000 s. )Knee Disarticulation Single per tindakan 3.500.000 t. Knee Disarticulation Double per tindakan 5.724.000 u. Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 5.500.000 V. Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 7.472.000 w. PTB Thigh Corset Single per tindakan 2.550.000 x. PTB Thigh Corset Doble per tindakan 4.230.000 y. PTB Prothesa Single per tindakan 1.709.000 z. PTB Prothesa Double per tindakan 2.814.000 aa. Above Knee Prothesa Single per tindakan 4.500.000 bb. Above Knee Prothesa Doble per tindakan 7.541.000 cc. Chopart Prothesa Single per tindakan 2.000.000 dd. Chopart Prothesa Double per tindakan 9.000.000 ee. Syme Prothesa Single per tindakan 9.000.000 ff. Syme Prothesa Double per tindakan 3.548.000 I. Sepatu Koreksi/ Orthopedi 1. Tindakan Kecil a. Sepatu Boot ukr. 8cm -11cm per tindakan 323.000 b. Sepatu Boot ukr. 12cm -15cm per tindakan 398.000 C. Sepatu Boot ukr. 16cm -19cm per tindakan 473.000 d. Sepatu Boot ukr. 20cm -23cm per tindakan 548.000 e. Sepatu Boot ukr. 23cm -lebih per tindakan 623.000 2. Tindakan Sedang - a. Sepatu lars ukr. 8cm -11cm per tindakan 415.000 b. Sepatu lars ukr. 12cm -15cm per tindakan 465.000 C. Sepatu lars ukr. 16cm -19cm per tindakan 515.000 d. Sepatu lars ukr. 20cm -23cm per tindakan 565.000 e. Sepatu lars ukr. > 23cm per tindakan 615.000 3. Tindakan Besar a. Sepatu Lars ukr. 8cm -11cm per tindakan 623.000 b. Sepatu Lars ukr. 12cm -15cm per tindakan 698.000 C. Sepatu Lars ukr. 16cm -19cm per tindakan 773.000 d. Sepatu Lars ukr. 20cm -23cm per tindakan 848.000 e. Sepatu Lars ukr. 23cm -lebih per tindakan 923.000 VII. PELAYANAN CUCI DARAH/ HEMODIALISIS A. Pertama per tindakan 1.000.000 jdih.kemenkeu.go.id -76 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) B. Kedua (Re-Use) per tindakan 788.000 C. Hemodiafiltrasi Off Line per tindakan 4.200.000 D. Hemodiafiltrasi On Line per tindakan 2.100.000 VIII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS DIAGNOSTIK A. Laboratorium 1. Laboratorium Pathologi Klinik a. Hematologi 1) IT Ratio per pemeriksaan 32.000 2) KED/LED/BBS per pemeriksaan 63.000 3) Jumlah Trombosit per pemeriksaan 80.000 4) Malaria per pemeriksaan 45.000 5) Reticulocyt (AR) per pemeriksaan 68.000 6) LPB (Limposit Plasma Biru) per pemeriksaan 15.000 7) Reaksi LE per pemeriksaan 62.000 8) Golongan darah per pemeriksaan 45.000 9) Rhesus Factor per pemeriksaan 15.000 10) Test None per pemeriksaan 15.000 11) Test Pandi per pemeriksaan 15.000 12) Rivalta per pemeriksaan 28.000 13) Differential Count per pemeriksaan 22.000 14) Pemeriksaan Niesseria per pemeriksaan 26.000 15) Pemeriksaan Dipteria per pemeriksaan 26.000 16) Morfologi Darah Tepi (MDT) per pemeriksaan 31.000 1 7) Peroksidase per pemeriksaan 31.000 18) Alkali Denaturasi/HBF per pemeriksaan 31.000 19) Hemosiderin per pemeriksaan 33.000 20) OFT per pemeriksaan 33.000 21) Viscositas per pemeriksaan 33.000 22) BMP per pemeriksaan 38.000 23) PAS per pemeriksaan 38.000 24) SBB per pemeriksaan 69.000 25) LE cell per pemeriksaan 62.000 26) Analisa LCS (Hitung Jumlah Sel, per pemeriksaan 58.000 Hitung Jenis, None Pandi) 27) Analisa Pleura/ Asites (Hitung per pemeriksaan 59.000 Jumlah Sel, Hitung Jenis, Vivacta) 28) Analisa Sperma per pemeriksaan 48.000 29) Coombs Test per pemeriksaan 150.000 30) Golongan Darah & Rh per pemeriksaan 32.000 31) Cultur + Sensitivity-Test Micro per pemeriksaan 210.000 Organisme 32) Tubex per pemeriksaan 210.000 33) Paket pelayanan Darah (BDRS) per pemeriksaan 500.000 34) Gambaran Darah Tepi per pemeriksaan 90.000 35) Gambaran sumsum tulang per pemeriksaan 400.000 36) Pemeriksaan Wash Red Cell/Wash per pemeriksaan 635.000 Eritrosit (WRC/WE) jdih.kemenkeu.go.id -77 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 37) Pemeriksaan Trombosit Consentrat per pemeriksaan 410.000 (TC) 38) Pemeriksaan Fresh Frozen Plasma per pemeriksaan 410.000 (FFP) 39) PRC Leucodepleced per pemeriksaan 410.000 40) Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan 410.000 dengan Cross Match 41) Pemeriksaan Package Red Cell per pemeriksaan 385.000 (PRC) tanpa Cross Match 42) Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan 385.000 tanpa Cross Match b. Pemeriksaan Immuno Serologi Micro per pemeriksaan Biologi 1) BTA Sputum per pemeriksaan 50.000 2) VDRL per pemeriksaan 52.000 3) ASTO per pemeriksaan 98.000 4) CRP per pemeriksaan 98.000 5) Rheuma Factor per pemeriksaan 80.000 6) HBsAg (Kwalitatif) Rapid per pemeriksaan 62.000 7) TPHA per pemeriksaan 58.000 8) Widal per pemeriksaan 68.000 9) HIV per pemeriksaan 116.000 10) Uji Kehamilan (HCG Test) per pemeriksaan 45.000 11) Anti HBs per pemeriksaan 132.000 12) Anti HCV ELISA per pemeriksaan 210.000 13) Anti HCV Rapid per pemeriksaan 110.000 14) Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 200.000 15) ICT TB per pemeriksaan 134.000 16) HbsAg ELISA otomatik per pemeriksaan 157.000 17) TSHS per pemeriksaan 215.000 18) FT3 per pemeriksaan 258.500 19) FT4 per pemeriksaan 225.000 20) CMV IgG per pemeriksaan 194.000 21) CMV IgM per pemeriksaan 194.000 22) Rubella IgG per pemeriksaan 250.000 23) Rubella lgM per pemeriksaan 188.000 24) Toxo IgG, Tox IgM per pemeriksaan 203.000 25) HAV per pemeriksaan 390.000 26) HAV lgM per pemeriksaan 190.000 27) Polymeration Chain Reaction RT-per pemeriksaan 300.000 PCR 28) Rapid Diagnostic Antigen R-Ag per pemeriksaan 109.000 C. Pemeriksaan Urine 1) Urine Esbach per pemeriksaan 20.000 2) Uji Kehamilan (PP test) per pemeriksaan 28.000 3) Urine Bence Jones per pemeriksaan 20.000 d. Pemeriksaan Feses 1) Feses Benzidin per pemeriksaan 20.000 2) Feses Stercobilin per pemeriksaan 20.000 3) Feses Amoeba per pemeriksaan 20.000 jdih.kemenkeu.go.id -78 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 4) Feses Rutin per pemeriksaan 52.000 e. Narkoba 1) Mariyuana, Kokain, Amphetamine, per pemeriksaan 35.000 Metamphetamine, Benzodiazepine, Morphine 2) Paket Narkoba 6 Parameter per pemeriksaan 180.000 3) Narkoba Alkohol per pemeriksaan 100.000 4) Paket Narkoba 6 Parameter+ per pemeriksaan 250.000 Narkoba Alkohol f. Pemeriksaan Kimia (Beckman) 1) Gula Darah Sewaktu, Puasa, 2 Jam per pemeriksaan 35.000 pp 2) SGOT, SGPT per pemeriksaan 40.000 3) Alkali Fosfatase per pemeriksaan 37.000 4) Protein Total per pemeriksaan 37.000 5) Albumin per pemeriksaan 37.000 6) Bilirubin Total, Bilirubin per pemeriksaan 41.000 Direct/ Indirect 7) Ureum, per pemeriksaan 41.000 8) Creatinin per pemeriksaan 41.000 9) Uric Acid/ Asam Urat per pemeriksaan 45.000 10) Kalsium per pemeriksaan 54.000 11) Cholesterol Total per pemeriksaan 37.000 12) HDL per pemeriksaan 72.000 13) Triglyserid per pemeriksaan 41.000 14) CKMB per pemeriksaan 250.000 15) LDL per pemeriksaan 71.000 16) HbA lC per pemeriksaan 210.000 17)PPT per pemeriksaan 78.000 18) APTT per pemeriksaan 110.000 19) Elektrolit: Na.K.Cl per pemeriksaan 250.000 20)GTT per pemeriksaan 90.000 21) Analisa Gas Darah per pemeriksaan 252.000 22) CK-MB (massa) per pemeriksaan 252.000 23)T3 per pemeriksaan 227.000 24)T4 per pemeriksaan 200.000 25) Ferritin per pemeriksaan 200.000 26) Besi per pemeriksaan 91.000 27) TIBC per pemeriksaan 139.000 28) Transferin per pemeriksaan 156.500 29)AFP per pemeriksaan 192.000 30) Kreatinin PAP per pemeriksaan 46.000 31) CK-MB (Activity) per pemeriksaan 58.000 32) Analisa Gas Darah dengan laktat per pemeriksaan 355.000 33) Cross Match per pemeriksaan 75.000 34) Glukosa Stick Test per pemeriksaan 35.000 35) Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis a) Darah Rutin (3 diff) per pemeriksaan 49.000 b) Darah Ru tin ( 5 diff) per pemeriksaan 53.000 g. Urin Rutin Otomatis jdih.kemenkeu.go.id -79 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 1) Urine Rutin per pemeriksaan 61.000 2) Urin Rutin + Sedimen per pemeriksaan 61.000 h. Pemeriksaan Mikro biologi 1) Mikroskopik Gram per pemeriksaan 187.000 2) Mikroskopik Zn(BTA) per pemeriksaan 128.000 3) Mikroskopik Neisser (Diptheriae) per pemeriksaan 240.000 4) Mikroskopik KOH/LPCB Uamur) per pemeriksaan 201.000 5) Mikroskopik NGO per pemeriksaan 204.000 6) Mikroskopik Lues per pemeriksaan 263.000 7) Mikroskopik Leptospira per pemeriksaan 258.000 8) Kultur Jamur per pemeriksaan 246.000 9) Anaerob per pemeriksaan 530.000 10) Kultur Umum per pemeriksaan 391.000 11) Kultur BTA per pemeriksaan 285.000 12) Kultur Salmonella, Kultur Cholera per pemeriksaan 391.000 13) Mikroskopik Leptospira IgG-IgM per pemeriksaan 339.000 14) Pemeriksaan Kultur Sensi Umum per pemeriksaan 635.000 15) Kultur Sensi Angka Kuman Urin per pemeriksaan 635.000 16) Kultur Sensi BTA per pemeriksaan 621.000 17) Kultur Sensi Jamur per pemeriksaan 581.000 18) Kultur Sensi Salmonella per pemeriksaan 621.000 19) Kultur Sensi GO per pemeriksaan 545.000 20) Kultur Sensi Anaerob per pemeriksaan 637.000 21) PCRTB per pemeriksaan 719.000 22) Sterilitas Alat per pemeriksaan 510.000 23) CMV Darah, CMV Urine per pemeriksaan 615.000 24) CMV Darah dan Urine per pemeriksaan 974.000 25) MH/Kusta/BTA Kulit per pemeriksaan 565.000 26) Tes Cepat Molekuler {TCM) per pemeriksaan 270.000 2. Phatologi Anatomi a. Aspirasi jarum halus per pemeriksaan 203.000 b. Sitologi per pemeriksaan 187.000 C. PAP Smear per pemeriksaan 135.000 d. Histopa tologi per pemeriksaan 270.000 e. Histopatologi 2x per pemeriksaan 540.000 f. Histopatologi 3x per pemeriksaan 810.000 g. Frozen Section per pemeriksaan 473.000 h. Radikalitas (dengan batas sayatan) per pemeriksaan 1.485.000 i. Biopsi J aringan Besar per pemeriksaan 850.000 J. Biopsi J aringan Kecil per pemeriksaan 450.000 k. Biopsi Jaringan Sedang per pemeriksaan 650.000 1. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, per pemeriksaan 450.000 Colon, Esofagus) 1-2 Jaringan m. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, per pemeriksaan 650.000 Colon, Esofagus) 3-4 Jaringan n. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, per pemeriksaan 850.000 Colon, Esofagus) lebih dari 4 Jaringan o. Fine Needle Aspirasi (FNA) per pemeriksaan 145.000 p. Flourocences Insitu Hybridization per pemeriksaan 2.813.000 jdih.kemenkeu.go.id -80 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) q. Frosen Section (Potongan Beku) VC per pemeriksaan 1.000.000 r. IHC Paket Payudara (ER-PR, per pemeriksaan 1.080.000 CrbB2/HER 2, Topo, P53) s. Imunohistokimia (IHC)Per antibody per pemeriksaan 500.000 t. ISH per PROBE Inditu Hibridization per pemeriksaan 1.000.000 u. PA Potong Beku (VC) Besar per pemeriksaan 800.000 V. PA Potong Beku (VC) Kecil per pemeriksaan 400.000 w. Paket GIST/ Gastrointestinal Stromal per pemeriksaan 1.300.000 Tumor (CD 11 7 /Kromosom Philadelphia) X. Paket Hormonal per pemeriksaan 450.000 y. Paket Limfoma Kasus Sukar per pemeriksaan 1.350.000 z. Paket Sputum 3x Serial per pemeriksaan 323.000 aa. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk per pemeriksaan 394.000 pemeriksaan CD 20/BCR-Abl) bb. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) per pemeriksaan 675.000 Deep (Guidance) cc. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) per pemeriksaan 450.000 superfisial dd. Sitologi 3x Serial per pemeriksaan 96.000 ee. Sitologi Bone Marrow Function (BMP) per pemeriksaan 172.000 Biopsi ff. Sitologi Cairan efusi, ascites, sputum, per pemeriksaan 360.000 unn gg. itologi (Sputum, Sikatan, Bilasan) per pemeriksaan 126.000 hh. Sputum lx Sikatan per pemeriksaan 200.000 11. Tes Mutasi KRAS per pemeriksaan 2.104.000 JJ. Urine Serial 3x per pemeriksaan 100.000 B. Radiologi Diagnostik 1. Pemeriksaan Radiologi a. Sederhana 1) Dental per pemeriksaan 52.000 2) Artie. Humeri/Sendi Bahu 1 Posisi per pemeriksaan 119.000 3) Humerus AP /Lat per pemeriksaan 175.000 4) Antebrachii AP /Lat per pemeriksaan 225.000 5) Artie. Cubiti AP/Lat per pemeriksaan 225.000 6) Wrist Joint AP/Lat per pemeriksaan 175.000 7) Manus AP/Lat per pemeriksaan 225.000 8) Coxae per pemeriksaan 175.000 9) Pelvis per pemeriksaan 150.000 10) Clavicula per pemeriksaan 175.000 11) Scapula per pemeriksaan 150.000 12) Artie. Humeri/ Sendi Bahu 2 Posisi per pemeriksaan 130.000 13) BNO (Abdomen) per pemeriksaan 338.000 14) Pedis AP /Lat· per pemeriksaan 225.000 15) Os Calcaneus per pemeriksaan 130.000 16) Thorax PA/ Thorax Lateral per pemeriksaan 175.000 17) Artie. Genu AP /Lat per pemeriksaan 130.000 18) Femur AP/Lat per pemeriksaan 225.000 19) Cruris AP/Lat per pemeriksaan 175.000 jdih.kemenkeu.go.id -81 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 20) Baby Gram per pemeriksaan 134.000 b. Sedang 1) Dental Panoramic/OPG per pemeriksaan 90.000 2) Chepalometry per pemeriksaan 181.000 3) Genu Standing per pemeriksaan 140.000 4) Sky Line per pemeriksaan 100.000 5) Patela Ap / Lat per pemeriksaan 126.000 6) Mortise View per pemeriksaan 100.000 7) Waters per pemeriksaan 170.000 8) Zygomaticum per pemeriksaan 140.000 9) Vertebrae Bending per pemeriksaan 225.000 10) Adenoid per pemeriksaan 150.000 11) TMJ (Temporo Mandibula Joint) per pemeriksaan 360.000 12) Mandibula per pemeriksaan 178.000 13) Mastoid per pemeriksaan 225.000 14) Nasal per pemeriksaan 225.000 15) Cranium/Kepala 2 Posisi per pemeriksaan 161.000 16) SPN 3 Posisi per pemeriksaan 186.000 1 7) Basis Cranii per pemeriksaan 186.000 18) Orbital per pemeriksaan 131.000 19) Vertebrae Cervical Ap/Lat per pemeriksaan 225.000 20) Vertebrae Thoracal Ap/Lat per pemeriksaan 225.000 21) Vertebrae Lumbal Ap/Lat. per pemeriksaan 139.000 22) Vertebrae Sacral Ap/Lat per pemeriksaan 178.000 23) Cocygeous Ap/Lat per pemeriksaan 178.000 24) Vertebrae Thoraco Lumbal AP /Lat per pemeriksaan 360.000 25) Vertebrae Lumbo Sacral Ap/Lat per pemeriksaan 225.000 26) Cranium/Kepala 3 posisi per pemeriksaan 206.000 27) Vertebrae Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 225.000 28) Vertebrae Cervical Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 267.000 29) V. Thoraco Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 360.000 30) V. Lumbo Sacral Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000 31) V. Thoracal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000 32) Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 314.000 C. Canggih 1) Oesophagografi per pemeriksaan 206.000 2) Pelvis dengan Sonde per pemeriksaan 238.000 3) Urethrografi per pemeriksaan 595.000 4) Cystografi per pemeriksaan 595.000 5) Fistulografi per pemeriksaan 595.000 6) Appendicografi per pemeriksaan 509.000 7) Dacryografi per pemeriksaan 537.000 8) HSG (Histerosalpingogram) per pemeriksaan 600.000 9) OMD (Oesophagus Maag per pemeriksaan 540.000 Duodenum) 10) Follow Through (Kontras BaSO4) per pemeriksaan 651.000 11) BNO-IVP per pemeriksaan 720.000 12) Colon Inloop per pemeriksaan 651.000 13) Retrograde Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 630.000 jdih.kemenkeu.go.id -82 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 14) Retrograde Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 450.000 15) Antegrade Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 450.000 16) Antegrade Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 600.000 1 7) Fluoroscopy per pemeriksaan 582.000 18) Urethrocystografi per pemeriksaan 651.000 19)Lopografi per pemeriksaan 450.000 20) C-Arm per pemeriksaan 1.350.000 21) Mammografi Kanan Atau Kiri per pemeriksaan 250.000 22) Mammografi Kanan & Kiri per pemeriksaan 396.000 23) Arteriografi Selektif (Lienalis, per pemeriksaan 1.713.000 Renalis, Hepatica) 24) Arteriografi Dengan Tindakan per pemeriksaan 7.088.000 lntervensi 2. Pemeriksaam Rontgen Polos Tanpa Kontras a. Abdomen Polos (BNO) per pemeriksaan 180.000 b. Abdomen 2 Posisi per pemeriksaan 125.000 C. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 315.000 d. Ankle Joint (AP+Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000 e. Ankle Joint (AP+ Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 250.000 (Bilateral) f. Ankle Joint (AP+ Lat+ Morthis View) per pemeriksaan 125.000 g. Antebrachi (AP+ Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 250.000 h. Antebrachi (AP+ Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000 1. Bone Age per pemeriksaan 150.000 J. Bone Survey per pemeriksaan 405.000 k. Calcaneus (Lateral+ Aksial) Satu Sisi per pemeriksaan 252.000 1. Calcaneus (Lateral+ Aksial) Dua Sisi per pemeriksaan 306.000 m. Cervical 2 Posisi (AP + Lat) per pemeriksaan 252.000 n. Cervical 3 Posisi (AP +Lat+Obliq) per pemeriksaan 315.000 0. Cervical C2/Odontoid (Open Mouth) AP per pemeriksaan 150.000 p. Cervico Thoracal (Swimmer Position) per pemeriksaan 270.000 q. Clavicula Satu Sisi per pemeriksaan 175.000 r. Clavicula Dua Sisi per pemeriksaan 175.000 s. Cranium AP + Lateral per pemeriksaan 300.000 t. Cruris (AP+ Lateral) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000 u. Cruris (AP+ Lateral) Dua Sisi per pemeriksaan 160.000 V. Elbow Joint (AP +Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 w. Elbow Joint (AP +Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 225.000 X. Femur (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 y. Femur (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000 z. Frog Leg Position (Colum Femoris) per pemeriksaan 250.000 aa. Genu (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 bb. Genu (AP + Lat + Sunrise View) per pemeriksaan 160.000 Satu Sisi cc. Genu (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 180.000 dd. Genu (AP + Lat + Sunrise View) per pemeriksaan 180.000 Dua Sisi ee. Hip Joint/Pelvis AP per pemeriksaan 200.000 ff. Humerus (AP + Lat) satu sisi per pemeriksaan 160.000 gg. Humerus (AP + Lat) dua sisi per pemeriksaan 180.000 jdih.kemenkeu.go.id -83 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) hh. Invertogram (Knee Chest Position) per pemeriksaan 160.000 11. Lumbosakral (AP+Lat) per pemeriksaan 225.000 JJ. Lumbosakral (AP+ Lat+Obliq) per pemeriksaan 180.000 kk. Lumbosakral Dynamic per pemeriksaan 180.000 (Lat fleksi +ekstensi) 11. Mandibula (Ap+Lat) per pemeriksaan 225.000 mm. Manus (AP + Obliq) satu sisi per pemeriksaan 160.000 nn. Manus (AP + Obliq) dua sisi per pemeriksaan 175.000 00. Mastoid (Shuller Position) per pemeriksaan 450.000 pp. Nasal Bone per pemeriksaan 252.000 qq. Mortis View Ankle Joint per pemeriksaan 175.000 rr. Orbita per pemeriksaan 160.000 ss. Pedis (AP+Obliq) satu sisi per pemeriksaan 175.000 tt. Pedis (AP+Obliq) dua sisi per pemeriksaan 225.000 uu. Pelvis AP per pemeriksaan 158.000 vv. Pelvis In/Out Inlet per pemeriksaan 225.000 WW. Sacrocogcigeus per pemeriksaan 300.000 xx. Scapula Satu Sisi per pemeriksaan 160.000 yy. Scapula Dua Sisi per pemeriksaan 300.000 zz. Scoliosis Program ( 5 Position) per pemeriksaan 350.000 aaa. Sela Tursika per pemeriksaan 270.000 bbb. Shoulder Satu Sisi (Ekso+Endo Rotasi) per pemeriksaan 252.000 ccc. Shoulder Dua Sisi (Ekso+ Endo Rotasi) per pemeriksaan 306.000 ddd. Sinus Paranasal 1 Posisi (Water) per pemeriksaan 180.000 eee. Sinus Paranasal 2 Posisi per pemeriksaan 226.000 (Water +Face Bone) fff. Sinus Paranasal 3 Posisi per pemeriksaan 376.000 ggg. Sternum (Obliq+Lat) per pemeriksaan 450.000 hhh.Thoraks AP/PA per pemeriksaan 187.000 111. Thoraks Ap/PA + Lat per pemeriksaan 300.000 ... Thoraks RLD/LLD per pemeriksaan 187.000 JJJ. kkk. Thoraks Lordotic Position per pemeriksaan 187.000 111. Thoraks Bed Cyto per pemeriksaan 270.000 mmm. Thoracolumbal AP + Lat per pemeriksaan 316.000 nnn. TMJ Open and Close Mouth per pemeriksaan 500.000 ooo. Wrist Joint AP + Lat Satu Sisi per pemeriksaan 216.000 ppp. Wrist Joint AP + Lat Dua Sisi per pemeriksaan 342.000 qqq. Thorakal AP + Lat per pemeriksaan 250.000 3. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras a. Appendicogram per pemeriksaan 750.000 b. Colon Inloop dengan Barium per pemeriksaan 1.750.000 C. Colon Inloop dengan Kontras Iodine per pemeriksaan 1.750.000 d. Cystografi per pemeriksaan 804.000 e. U retrocystografi per pemeriksaan 1.500.000 f. U retrocystografi Bipolar per pemeriksaan 1.750.000 g. Follow Through per pemeriksaan 1.750.000 h. HSG (Hysterosalpingografi) per pemeriksaan 1.000.000 1. IVP (Intravena Pyelografi) per pemeriksaan 750.000 J. MCU (Micturing Cystografi) per pemeriksaan 288.000 jdih.kemenkeu.go.id -84 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) k. MD (Maag Deudenum Foto/UGI) per pemeriksaan 500.000 1. Oesofagografi per pemeriksaan 720.000 m. OMD (Oesofagus, Maag Deudenum) per pemeriksaan 1.500.000 n. T-Tube Cholangiografi per pemeriksaan 900.000 C. Ultrasonography 1. USG Abdomen Atas (Upper) per pemeriksaan 250.000 2. USG Abdomen Atas + Bawah (Whole per pemeriksaan 263.000 Abdomen) 3. USG Abdomen Bawah (Lower) per pemeriksaan 250.000 4. USG Ankle per pemeriksaan 163.000 5. USG Ankle Bilateral per pemeriksaan 200.000 6. USG Appendiks per pemeriksaan 200.000 7. USG Bahu per pemeriksaan 150.000 8. USG Bahu Bilateral per pemeriksaan 200.000 9. USG Bayi per pemeriksaan 250.000 10. USG Cardia per pemeriksaan 338.000 11. USG Cimino per pemeriksaan 338.000 12. USG Colour Doppler 3 Dimensi per pemeriksaan 125.000 13. USG Doppler per pemeriksaan 315.000 14. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, per pemeriksaan 375.000 Aorta, Vena Cava, Vena Porta) 15. USG Doppler Carotis/TCD (Trans Cranial per pemeriksaan 375.000 Doppler) 16. USG Doppler Extremitas per pemeriksaan 350.000 1 7. USG Doppler Testis per pemeriksaan 375.000 18. USG Elbow per pemeriksaan 163.000 19. USG Genu per pemeriksaan 163.000 20. USG Genu Bilateral per pemeriksaan 200.000 21. USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat per pemeriksaan 200.000 22. USG Guiding per pemeriksaan 473.000 23. USG Intravagina per pemeriksaan 225.000 24. USG Kandungan 2D per pemeriksaan 250.000 25. USG Kandungan 4D per pemeriksaan 594.000 26. USG Kepala per pemeriksaan 250.000 27. USG Lengan per pemeriksaan 250.000 28. USG Lengan Bilateral per pemeriksaan 200.000 29. USG Mamma (Payudara) per pemeriksaan 600.000 30. USG Mata per pemeriksaan 200.000 31. USG Musculosckletal Lain per pemeriksaan 550.000 32. USG Musculosckletal Lain Bilateral per pemeriksaan 315.000 33. USG Musculus Sceletal Ankle per pemeriksaan 250.000 34. USG Musculus Sceletal Antebrachii per pemeriksaan 250.000 35. USG Musculus Sceletal Elbow per pemeriksaan 250.000 36. USG Musculus Sceletal Genu per pemeriksaan 250.000 37. USG Musculus Sceletal Shoulder per pemeriksaan 250.000 38. USG Musculus Sceletal Wrist per pemeriksaan 250.000 39. USG Pedis per pemeriksaan 163.000 40. USG Pedis Bilateral per pemeriksaan 200.000 41. USG Pelvis per pemeriksaan 200.000 jdih.kemenkeu.go.id -85 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 42. USG Soft Tissue per pemeriksaan 250.000 43. USG Scrotum per pemeriksaan 450.000 44. USG Thorax per pemeriksaan 360.000 45. USG Thyroid per pemeriksaan 250.000 46. USG Urologi per pemeriksaan 203.000 4 7. USG Whole Abdomen per pemeriksaan 395.000 48. USG Wrist per pemeriksaan 150.000 49. USG Wrist Bilateral per pemeriksaan 200.000 D.MSCT 128 Slice 1. Pemeriksaan MSCT 128 Tanpa Kontras a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 1.800.000 b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000 C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 1.440.000 d. CT Kepala per pemeriksaan 1.440.000 e. CTLumbal per pemeriksaan 1.100.000 f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.542.000 g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.100.000 h. CT Pelvis per pemeriksaan 1.100.000 1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 1.440.000 J. CT Thoracal per pemeriksaan 1.100.000 k. CTThoraks per pemeriksaan 1.600.000 1. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.616.000 m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 1.250.000 n. CT Urografi per pemeriksaan 1.755.000 0. CT Biopsi Guide per pemeriksaan 1.620.000 2. Pemeriksaan MSCT 128 dengan Kontras a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 2.250.000 b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000 C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 2.385.000 d. CT Kepala per pemeriksaan 1.800.000 e. CT Lumbal per pemeriksaan 1.500.000 f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.950.000 g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.800.000 h. CT Pelvis per pemeriksaan 2.450.000 1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 2.200.000 J. CTThoracal per pemeriksaan 1.500.000 k. CTThoraks per pemeriksaan 2.700.000 1. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.800.000 m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 3.100.000 n. CT Urografi per pemeriksaan 2.300.000 E. Magnetic Resonance Imaging/MRI 1. Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras a. Brain MRI per pemeriksaan 3.148.000 b. Servikal MRI per pemeriksaan 3.148.000 C. Thoracal MRI per pemeriksaan 3.148.000 d. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 3.148.000 e. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.723.000 f. Genu MRI per pemeriksaan 3.148.000 g. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 jdih.kemenkeu.go.id -86 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) h. Pelvis MRI per pemeriksaan 3.542.000 1. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 3.936.000 j. MRCPMRI per pemeriksaan 3.936.000 k. Urografi MRI per pemeriksaan 3.936.000 1. Shoulder MRI per pemeriksaan 3.148.000 m. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 n. Humerus MRI per pemeriksaan 3.148.000 0. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 p. Elbow MRI per pemeriksaan 3.148.000 q. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 r. Manus MRI per pemeriksaan 3.148.000 s. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 t. Hip Joint MRI per pemeriksaan 3.148.000 u. Femur MRI per pemeriksaan 4.723.000 V. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 w. Cruris MRI per pemeriksaan 4.723.000 X. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000 y. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 4.723.000 z. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000 aa. Pedis MRI per pemeriksaan 4.723.000 bb. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000 cc. Nasofaring MRI per pemeriksaan 3.148.000 dd. Leher MRI per pemeriksaan 3.148.000 ee. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.723.000 ff. Brain+MRA+Venografi MRI per pemeriksaan 5.116.000 gg. Brain+ MRA + Venografi + Difussion MRI per pemeriksaan 4.132.000 hh. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000 11. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 JJ. Orbita MRI per pemeriksaan 3.148.000 kk. Gin j al + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 11. Ginekologis MRI per pemeriksaan 3.148.000 mm. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000 nn. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 4.132.000 00. Thoraks MRI per pemeriksaan 5.116.000 pp. Thoraks+Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 qq. Whole Body MRI per pemeriksaan 3.542.000 rr. Brain + MRA Carotis MRI per pemeriksaan 3.936.000 ss. Cardiac MRI per pemeriksaan 3.542.000 tt. Mamae MRI per pemeriksaan 3.936.000 2. Pemeriksaan MRI Dengan Kontras a. Brain Kontras MRI per pemeriksaan 4.034.000 b. Brain + Difussion + Perfusion + per pemeriksaan 5.018.000 Spektroscopy MRI C. Upper Abdomen Dynamic Kontras MRI per pemeriksaan 4.526.000 d. Sella Tursika Dynamic Kontras + per pemeriksaan 4.526.000 Difussion MRI e. Pros tat+ Dynamic per pemeriksaan 4.526.000 Kon tras+ Perfusion+ Diffusion MRI f. Brain+ Kontras + Tractografi MRI per pemeriksaan 4.526.000 jdih.kemenkeu.go.id -87 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) g. Servikal MRI per pemeriksaan 4.034.000 h. Thoracal MRI per pemeriksaan 4.034.000 1. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 4.034.000 J. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.034.000 k. Genu MRI per pemeriksaan 4.034.000 1. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 m. Pelvis MRI per pemeriksaan 4.034.000 n. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 4.231.000 0. MRCPMRI per pemeriksaan 4.231.000 p. Urografi MRI per pemeriksaan 4.231.000 q. Shoulder MRI per pemeriksaan 4.034.000 r. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 s. Humerus MRI per pemeriksaan 4.034.000 t. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 u. Elbow MRI per pemeriksaan 4.034.000 V. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 w. Manus MRI per pemeriksaan 4.034.000 X. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000 y. Hip Joint MRI per pemeriksaan 4.034.000 z. Femur MRI per pemeriksaan 4.723.000 aa. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000 bb. Cruris MRI per pemeriksaan 5.018.000 cc. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000 dd. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 5.018.000 ee. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000 ff. Pedis MRI per pemeriksaan 5.018.000 gg. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000 hh. Nasofaring MRI per pemeriksaan 4.034.000 11. Leher MRI per pemeriksaan 4.034.000 JJ. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.034.000 kk. Brain + MRA +Venografi MRI per pemeriksaan 4.854.000 11. Brain+ MRA +Venografi +Difussion per pemeriksaan 4.132.000 MRI mm. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 nn. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 00. Orbita MRI per pemeriksaan 4.132.000 pp. Ginjal + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000 qq. Ginekologis MRI per pemeriksaan 885.000 rr. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 393.000 ss. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 442.000 tt. Thoraks MRI per pemeriksaan 786.000 uu. Thoraks + Diffusion MRI per pemeriksaan 492.000 VV. Whole Body MRI per pemeriksaan 442.000 WW. Brain + MRA Carotis MRI per pemeriksaan 442.000 xx. Cardiac MRI per pemeriksaan 984.000 yy. Mamae MRI per pemeriksaan 984.000 F. Pemeriksaan Endoscopy 1. USG per tindakan 150.000 jdih.kemenkeu.go.id -88 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 2. ABR (Auditory Evoked Brain Response) per tindakan 125.000 Bone (Komunitas) 3. ABR Click/Tone Burst (Komunitas) per tindakan 125.000 4. ABR Skrining (Auditory Evoked Brain per tindakan 67.000 Response) 5. Amnioscopy per tindakan 88.000 6. Aspirasi Abses Hati/Hepatoma/Kista per tindakan 675.000 Hati/Limpa/Pancreas 7. Audiometri Tes Gliserol per tindakan 125.000 8. Basal Metabolik Rate/Oxygen per tindakan 56.000 Comsumption 9. Bera (Evoked Potensial) per tindakan 250.000 10. Brain Mapping per tindakan 495.000 11. Bronchial Provocation Test/ Astograph per tindakan 338.000 12. Bronchoskopi/Bronchoskopi + Biopsi per tindakan 900.000 13. Bronchospirometri per tindakan 187.000 14. Broncoskopi Diagnostik per tindakan 2.166.000 15. Bronkoskopi Benda Asing per tindakan 1.875.000 16. Bronkoskopi Bilasan per tindakan 2.168.000 1 7. Bronkoskopi dan Laser per tindakan 1.875.000 18. Bronkoskopi Injeksi per tindakan 1.875.000 19. Bronkoskopi Otofluoresen per tindakan 1.875.000 20. Bronkoskopi Sikatan per tindakan 2.166.000 21. Bronkoskopi Sikatan Bronkus per tindakan 1.875.000 22. Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus/ per tindakan 1.875.000 Bronchial Toilet/Bronchoalveolar Lavage/ Elektrokauter 23. Bronkoskopi untuk Pemasangan Stent per tindakan 1.875.000 Trachea Bronchial 24. Businasi Hurtz (Akhalasia) per tindakan 400.000 25. DPOAE Diagnosis (Komunitas) per tindakan 63.000 26. Ekstraksi Benda Asing per tindakan 2.225.000 27. Ekstraksi Benda Asing + tanpa/dengan per tindakan 1.875.000 Kesulitan dengan Esofagoskopi 28. Endobronchial Ultrasound (EBUS) per tindakan 1.875.000 29. Endoscopy Retograd Cholangio per tindakan 1.875.000 Pancreaography (ERCP) 30. Esofagogastroduodenoscopy / per tindakan 900.000 Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi 31. Esofagosgastroduodenoskopi per tindakan 938.000 (Bias a/ Biopsi / Sclerosing) 32. Esofagoskopi Diagnostik di OK per tindakan 1.875.000 33. Esofagoskopi Dilatasi per tindakan 1.875.000 34. Esofagoskopi Fleksibel per tindakan 250.000 35. Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, per tindakan 313.000 EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave 36. Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG per tindakan 300.000 Elementer, EEG Sleep Record 37. Fibroscan per tindakan 500.000 jdih.kemenkeu.go.id -89 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) 38. Flexible Endoscopy Evaluation Of per tindakan 700.000 Swallowing (FEES) 39. Gastroscopy per tindakan 563.000 40. Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) per tindakan 675.000 41. Hemorroid Control (Anuskopi) per tindakan 350.000 42. Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi per tindakan 1.875.000 43. Kolonoskopi/ Kolonoskopi + Biopsi per tindakan 900.000 44. Kolonoskopi + Sclerosing per tindakan 1.000.000 45. Kolposcopy per tindakan 463.000 46. Optical Coherence Tomography (OCT) per tindakan 563.000 47. Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi per tindakan 200.000 48. Pemeriksaan Urodinamik per tindakan 1.125.000 49. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy per tindakan 3.500.000 50. Periteneoskopi Diagnotik per tindakan 1.500.000 51. Periteneoskopi Diagnotik Dengan Biopsi per tindakan 1.875.000 52. Posturografi Neuro Otologi per tindakan 63.000 53. Punctie Ascites per tindakan 675.000 54. Rectosigmoidoscopy per tindakan 1.000.000 55. Rectosigmoidoscopy per tindakan 938.000 (Biasa/Biopsi/ Sclerosing) 56. Rectosigmoidoscopy + Biopsi per tindakan 1.000.000 5 7. Rectosigmoidoscopy + Sclerosing per tindakan 832.000 58. Sclerotherapy Varices Esophagus per tindakan 675.000 59. Sialoendoskopi Diagnostik/ Diagnostik & per tindakan 1.875.000 Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi 60. Sinus copy (Anestesi Lokal) per tindakan 113.000 61. Skrining Metabolik per tindakan 1.563.000 62. Spirometri Rutin per tindakan 138.000 63. Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator per tindakan 188.000 64. STE Hemorroid per tindakan 550.000 65. Telemetri per tindakan 213.000 66. Terapi Reposisi Otolit per tindakan 63.000 67. Tes Keseimbangan Sederhana/ per tindakan 63.000 Keseimbangan dengan Frenzels 68. Torakoskopi per tindakan 1.875.000 69. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) per tindakan 611.000 70. Transbronchial Lung Biopsy per tindakan 1.875.000 71. Transbronchial Needle Aspiration per tindakan 1.875.000 72. Transnasal Esofagoskopi per tindakan 250.000 73. Treadmill/ Stres Echo per tindakan 480.000 Treadmill/Dobutamine ST 74. Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, per tindakan 200.000 Punksi, Operasi (USG Guide) 75. UGI Endoscopi per tindakan 900.000 76. UGI Endoscopi + Biopasi per tindakan 900.000 77. Urea Breath Test (UBT) per tindakan 675.000 78. Urethroscopy/Cystoscopy per tindakan 205.000 79. Vektor Cardiographi per tindakan 165.000 80. Vibrasi per tindakan 63.000 81. VO2 Max per tindakan 180.000 jdih.kemenkeu.go.id -90 - JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rupiah) G.ERCP 1. ERCP Sphincterotome per tindakan 9.114.000 2. ERCP Litotripsi Mechanical per tindakan 14.126.000 3. ERCP Stent (Drainase Bilier) per tindakan 8.960.000 4. ERCP Biopsy per tindakan 8.960.000 5. ERCP NBD (Nasobiliary Drainage) per tindakan 8.960.000 6. PTBD (Percutaneous Biliary Drainage) per tindakan 12.086.000 7. PEG (Percutaneous Endoscopic per tindakan 8.730.000 Gastrostomy) H.Pemeriksaan Lainnya 1. U roflowmetri 500.000 2. LGI Endoscopi per tindakan 972.000 3. LG I Endoscopi + Biopasi per tindakan 972.000 4. Laparascopy / Peritoneoscopy per tindakan 655.000 5. Laryngoscopy per tindakan 238.000 6. Bubble Test Echocardiografi per tindakan 186.000 7. Timpanometri per tindakan 130.000 8. Timpanometri + Reflex Akustik Kontra per tindakan 150.000 9. Timpanometri Lengkap per tindakan 200.000 10. Retinometri per tindakan 86.000 11. Biometri 1 Mata per tindakan 142.000 12. Biometri 2 Mata per tindakan 300.000 13. USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000 14. USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000 15. Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000 16. Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000 1 7. Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000 18. Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000 19. Indirect Opthalmoscop