Tata Cara Pemotongan Pajak Rokok Sebagai Kontribusi Dukungan Program Jaminan Kesehatan
Unduh / Lihat PDFAbstrak PDF (Indonesia)
MENTER.I KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 128/PMK. 07 /2018 TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN PAJAK ROKOK SEBAGAI KONTRIBUSI DUKUNGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN Menimbang Mengingat DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 100 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tata Cara Pemotongan Pajak Rokok sebagai Kontribusi Dukungan Program Jaminan Kesehatan; 1. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165); 2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 115/PMK.07 /2013 tentang Tata Cara Pemungutan dan Penyetoran Pajak Rokok (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1007) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK.07 /2017 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 115/PMK.07 /2013 tentang Tata Cara Pemunglltan dan Penyetoran Paja.k Rokok (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 223); www.jdih.kemenkeu.go.id Menetapkan - 2 - MEMUTUSKAN: PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN PAJAK ROKOK SEBAGAI KONTRIBUSI DUKUNGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Pajak Rokok adalah pungutan atas cukai rokok yang dipungut oleh Pemerintah. 2. Jaminan Kesehatan adalah Jamman berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar Iuran Jaminan Kesehatan atau Iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. 3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. 4. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan anggaran kemen terian / lembaga. 5. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada kementerian/lembaga yang bersangkutan. 6. Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat PPSPM adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk melakukan pengujian atas permintaan pembayaran dan menerbitkan perintah pembayaran. www.jdih.kemenkeu.go.id - 3 - 7. Surat Ketetapan Penyetoran Pajak Rokok yang selanjutnya disingkat SKP-PR adalah dokurnen sebagai dasar penyetorai."1 Pajak Rokok yang memuat rincian jumlah Pajak Rokok per provinsi dalam periode tertentu. 8. Surat Perintah Mernbayar Kontribusi Pajak Rokok untuk Mendukung Jaminan Kesehatan yang selarijutnya disebut SPM Kontribusi Pajak Rokok adalah dokumen yang diterbitkan oleh PPSPM untuk penyetoran penerimaan potongan Pajak Rokok ke rekening BPJS Kesehatan. Pasal 2 (1) Pernerintah Daerah wajib mendukung penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. (2) Dukungan penyelenggaraan program Jaminan KesehatCill se bagaimana dirnaksud pada ayat ( 1) dilaksanakCill melalui kontribusi penenmaan yang bersumber dari Pajak Rokok bagian provinsi/kabupaten/kota. hak . . rnasmg - masmg daerc.h (3) Kontribusi Pajak Rokok sebagaimana dimaksud paca ayat (2) ditetapkan sebesar 75% (tujuh puluh lima perse.8) dari 50% (lima puluh persen) atau ekuivalen sebes.:rr 37,5% (tiga puluh tujuh korna lima persen) realisc.si penenmaan yang bersumber dari Pajak Rokok masing-masing provinsi/ kabupaten/ kota. BAB II PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN KONTRIBUSI DAERAH Pasal 3 (1) Pemerintah daerah merencanakan dan menganggarkan kontribusi untuk mendukung program Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah setiap tahun. (2) Penyusunan perencanaan dan penganggaran kontribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan. www.jdih.kemenkeu.go.id - 4 - (3) Besaran anggaran kontribusi sebagaimana climaksucl pada ayat (2) memperhitungkan Jaminan Kesehatan Daerah yang cliintegrasikan ke clalam program Jaminan Kesehatan yang cliselenggarakan BPJS Kesehatan. Pasal 4 (1) Rencana clan anggaran kontribusi masing-masing daenili dituangkan clalam berita acara kesepakatan antara pemerintah daerah clengan BPJS Kesehatan yang memuat: a. rencana penerimaan Pajak Rokok; dan b. rencana anggaran jaminan kesehatan daerah yang diintegrasikan ke BPJS Kesehatan, sesuai dengan format tercantum dalam Lampiran huruf A yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (2) Berita acara kesepakatan sebagaimana climaksucl pacla ayat ( 1) clitandatangani oleh kepala daerah a tau pejabat yang clitunjuk dengan pejabat BPJS Kesehatan. (3) Berita acara kesepakatan sebagaimana climaksucl pada ayat (2) clisampaikan kepada gubernur. Pasal 5 (1) Berita acara kesepakatan clari claerah provinsi clan daerah kabupaten/kota clalam satu provms1 sebagaima.-ia dimaksud dalam Pasal 4 dikompilasi oleh pemerintah provinsi, sesuai dengan format tercantum dalam Lampiran huruf B yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (2) Kompilasi berita acara kesepakatan sebagaimana dimaksucl pacla ayat ( 1) clitanclatangani oleh gubernur a tau pejabat yang clitunjuk dengan pejabat BPJS Kesehatan. (3) Pemerintah provinsi menyampaikan kompilasi berita acara kesepakatan sebagaimana climaksud pacla ayat (2) seccra tertulis kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan paling lambat pada tanggal 31 Maret setiap tahun. www.jdih.kemenkeu.go.id - 5 - (4) Kompilasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dap�t disampaikan secara elektronik clan diikuti dengai.1 penyampaian dokumen fisik. Pasal 6 Mekanisme pemotongan penenmaan Pajak Rokok untuk disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: a. apabila anggaran kontribusi Jaminan Kesehatan pemerintan provinsi/kabupaten/kota yang tercantum dalam kompilasi berita acara yang diserahkan oleh pemerintah provinsi, sebesar 37,5% (tiga puluh tujuh koma lima persen) atau le bih, tidak dilakukan pemotongan Pajak Rokok; b. apabila anggaran kontribusi Jaminan Kesehatan pemerintah provinsi/kabupaten/kota yang tercantum dal�� kompilasi berita acara yang diserahkan oleh pemerintah provinsi, kurang dari 37,5% (tiga puluh tujuh koma lima perser.), pemotongan Pajak Rokok dilakukan sebesar selisih kurang dari 37,5% (tiga puluh tujuh koma lima persen); atau c. apabila pemerintah provinsi tidak menyampaikan kompilasi berita acara kesepakatan dikenakan pemotongan Pajak Rokok sebesar 37,5% (tiga puluh tujuh koma lima persen). BAB III PENYETORAN POTONGAN PAJAK ROKOK Bagian Kesatu Pejabat Perbendaharaan Pasal 7 (1) Menteri Keuangan selaku Bendahara Umum Negara merupakan PA atas pemotongan dan penyetoran hasil pemotongan Pajak Rokok. (2) Menteri Keuangan menunjuk Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan untuk melaksanakan fungsi PA atas pemotongan penerimaan Pajak Rokok dan penyetoran hasil pemotonga.n Pajak Rokok ke rekening BPJS Kesehatan. www.jdih.kemenkeu.go.id - 6 - (3) Menteri Keuangan menunjuk Direktur Penclapatan clan Kapasitas Keuangan Daerah selaku KPA atas pemotongan penerimaan Pajak Rokok clan penyetoran hasil pemotongatJ. Pajak Rokok ke rekening BPJS, yang sekaligus merupakan KPA pemungutan dan penyetoran Pajak Rokok. (4) Dalam hal Direktur Pendapatan dan Kapasitas Keuangan Daerah sebagaimana climaksucl pacla ayat (3) berhalangan tetap, Menteri Keuangan menunjuk Sekretaris Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan selaku KPA atas pemotongan penerimaan Pajak Rokok dan penyetorcn hasil pemotongan Pajak Rokok ke rekening BPJS Kesehatan. Bagian Kedua Penerbitan SPM Kontribusi Pajak Rokok Pasal 8 (1) Berdasarkan pemotongan sesu81 dengan mekanisme sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, KPA mencantumkan besaran potongan penenmaan Pajak Rokok secara proporsional dengan realisasi penerimaan Pajak Rokok dalam SKP-PR. (2) Berdasarkan SKP-PR, PPSPM menerbitkan SPM Kontribusi Pajak Rokok. BAB IV REKONSILIASI DAN PELAPORAN Pasal 9 (1) Pemotongan penenmaan Pajak Rokok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 diberitahukan oleh K?A kepada Provinsi yang bersangkutan dan BPJS Kesehatan sebagai dasar penghitungan bagi hasil kepada kabupaten/kota dan bukti penerimaan Pajak Rokok. (2) Berdasarkan pemberitahuan dari KPA sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1), pemerintah provinsi/ kabupaten/ kota melakukan rekonsiliasi pelaksanaan program Jaminan Kesehatan clengan BPJS Kesehatan, sesu81 dengan format tercantum www.jdih.kemenkeu.go.id - 7 - dalam Lampiran huruf C yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (3) Dalam hal berdasarkan hasil rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), terdapat selisih kurang anggara:i Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, atas selisih tersebut diperhitungkan dalam berita acara kesepakatan tahun berikutnya. BABV KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 10 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, terhadap pemotongan Pajak Rokok untuk mendukung program Jaminan Kesehatan tahun 2018, berlaku ketentuan sebagai berikut: a. pemotongan Pajak Rokok sesuai dengan mekanisme sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 diberlakukan mul::ri periode penyetoran triwulan ketiga; b. pemotongan Pajak Rokok sebagaimana dimaksud dalam huruf a selain memperhitungkan Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan termasuk memperhitungkan Jaminan Kesehatan Daerah yang belum terintegrasi sampai dengan Desember 2018; c. besaran pemotongan Pajak Rokok untuk triwulan ketiga sebesar 37,5% (tiga puluh tujuh koma lima persen) dari realisasi penyetoran Pajak Rokok; d. dalam hal terdapat selisih kurang Jaminan Kesehatan Daerah, selisih tersebut diperhitungkan pada saat pemotongan triwulan keempat; dan e. potongan Pajak Rokok untuk triwulan keempat dilakukan dengan memperhitungkan selisih sebagaimana dimaksud dalam huruf c, dan dilakukan setelah kompilasi berita acara kesepakatan dibuat sesuai dengan format sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini dan disampaikan kepada Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan paling lambat akhir bulan November. www.jdih.kemenkeu.go.id - 8 - Pasal 11 Ketentuan penyetoran Pajak Rokok ke Rekening Kas Umum Daerah dilaksanakan berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 115/PMK.07/2013 tentang Tata Cara Pemungutan dan Penyetoran Pajak Rokok sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK.07 /2017 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 115/PMK.07 /2013 tentang Tata Cara Pemungutan dan Penyetoran Pajak Rokok setelah memperhitungkan pemotongan Pajak Rokok yang dilaksanakan berdasarkan Peraturan Men:.eri ini. Pasal 12 Peraturan Menteri 1m mulai berla�u pada tanggal diundangkan. www.jdih.kemenkeu.go.id - 9 - Agar setiap orang mengetahuinya, memerin tahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 21 September 2018 MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI I�DRAWATI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 25 September 2018 DIREKTUR JENDERAL PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO EKATJAHJANA BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2018 NOMOR 1348 Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum Kepal :: � gian TU K � , ; ; · ;:, ;;;;.� t · " ,, ' .. ·// \ \\ ---��Mfl r..-.-:- 1 ; 1 ...,. .... '1 ' - - B l rW UMUM 'f- j c;,__.-- \ \ -; . '} \ . / .I www.jdih.kemenkeu.go.id - 10 - LAMPI RAN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NO MOR : 128/PMK. 07 /2018 TENTANG TATA CARA PEMOTONGAN PAJAK ROKOK SEBAGAI KONTRIBUSI DUKUNGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAI\ A. FORMAT BERITA ACARA KESEPAKATAN BERITA ACARA KESEPAKATAN KONTRIBUSI DAERAH UNTUK MENDUKUNG PROGRAM JAMINAN KESEHATAN ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG .............. 1) DENGAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .................. 2) NOMOR ................................ 3) NOMOR: ...................... .4) Pada hari ini, ...... 5) tanggal ..... 6) bulan ..... 7) tahun .... 8) di ..... 9) telah dilaksanakan kesepakatan Kontribusi Daerah untuk Mendukung Program Jaminan Kesehatan antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang .............. 10) dengan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota .................. 11) atas kewajiban pembayaran Jaminan Kesehatan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Berdasarkan data/bukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, menyepakati hal - hal sebagai berikut: Ren can a Jaminan Kesehatan Penerimaan Daerah yang terintegrasi Keterangan Provinsi/Kab Pajak Rokok dengan BPJS Kesehatan (Lebih/Sama/ /Kota (Rp) Anggaran Wajib 37,5% Kurang dari 37,5%) Tahun .... 12) (Rp) dari (b) (a) (b) (c) (d) (e) ............. 13) Rp ............ Rp ....... Rp ....... 16) ..................... 17) 14) 15) ,, . www.jdih.kemenkeu.go.id - 11 - Terhadap selisih kurang rencana atas anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, kami sepakat Pajak Rokok yang menjadi hak Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ......... 18) dipotong oleh Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan sebesar selisih kurang tersebut. Demikian Berita Acara Kesepakatan m1 dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya . . ... ... ........ ............... ... ...... , .................. 1 9 ) Gubernur /Bupati/ Walikota ...... 20) Materai Rp6.000 ............................. 22) Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang ....... 21) Materai Rp6.000 ................................ 23) www.jdih.kemenkeu.go.id - 12 - PETUNJUK PENGISIAN No. Keterangan 1 ) Diisi nama Kantor cabang BPJS Kesehatan 2) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 3) Diisi nomor persuratan Kantor Cabang BPJS Kesehata.n 4) Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota 5 ) Diisi nama hari pada saat dilaksanakannya rekonsiliE.si 6) Diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 7) Diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 8) Diisi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf 9) Diisi nama daerah tempat dilaksanakannya rekonsiliasi 10) Diisi nama Kantor Cabang BPJS Kesehatan 11) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 12 ) Diisi tahun periode rencana penerimaan Pajak Rokok 13 ) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 14 ) Diisi iumlah rencana penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 15) Diisi jumlah anggar?-n Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan, termasuk dalam hal terdapat selisih kurang tahun sebelumnya 16) Diisijumlah kewajiban pemenuhan anggaran Jaminan Kesehatan Daerah sebesar 37,5% dari rencana Penerimaan Pajak Rokok pada tahc.n bersangkutan 17 ) Diisi (Lebih/Sama/Kurang dari 37,5%) 18) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 1 9) Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi 20) Diisi nama daerah gubernur/bupati/walikota atau namajabatan yang ditunjuk oleh gubernur /bupati/walikota 21 ) Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan 22) Diisi nama gubernur /bupati/walikota atau pejabat ya.ng ditunjuk 23) Diisi nama Kepala cabang BPJS Kesehatan www.jdih.kemenkeu.go.id - 13 - B. FORMAT KOMPILASI BERITA ACARA KESEPAKATAN KOMPILASI BERITA ACARA KESEPAKATAN KONTRIBUSI DAERAH UNTUK MENDUKUNG PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PEME RINTAH PROVINS! .................. 1) NOMOR ................................ 2) Berdasarkan Berita Acara Kesepakatan yang disampaikan oleh Pemerintah Daerah Provinsi, Kabupaten, dan Kota di wilayah kami, berikut: Jaminan Kesehatan Rencana Penerimaan Daerah yang terintegrasi Selisih Provinsi/ Kab Pajak Rokok dengan BPJS Kesehatan No. Kurang /Kota Wajib (Rp) (Rp) Tahun .... 3) Anggaran (Rp) 37,5% dari (c) (a) (b) (c) (d) (e) (f) = (e)-(d) 1. ............. 4) Rp ............. 5) Rp ............. 6) Rp .... 7) Rp ............. 8) 2. ............. Rp ············· Rp ............. Rp ....... Rp ············· 3. .......... dst Rp ............. Rp ............. Rp ....... Rp ············· Jumlah Rp ............. Rp ............. Rp ....... Rp ............. Rincian Berita Acara Kesepakatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota tersaji dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Kompilasi Berita Acara Kesepakatan ini. Terhadap selisih kurang Rencana atas anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, kami sepakat Pajak Rokok yang menjadi hak Pemerintah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ......... 9) dipotong oleh Menteri Keuangan c.q. Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan sebesar selisih kurang tersebut. www.jdih.kemenkeu.go.id - 14 - Demikian Berita Acara Kesepakatan m1 dibuat untuk dipergunakcn sebagaimana mestinya . .... .... ....... . ; ...................... , .................. 10) Gubernur ...... 11) Materai Rp6.000 •. •• .......................... 13) Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang ....... 12) Materai Rp6.000 ................................ 14) www.jdih.kemenkeu.go.id - 15 - PETUNJUK PENGISIAN No. Keterangan 1 Diisi nama provinsi 2 Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota 3 Diisi tahun periode rencana penerimaan Pajak Rokok 4 Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 5 Diisi jumlah rencana penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 6 Diisi jumlah anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan 7 Diisijumlah kewajiban pemenuhan anggaran Jaminan Kesehatan Daerah sebesar 37,5% dari rencana Penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan 8 Diisi Jumlah selisih kurang antara Wajib 37,5% dengan Anggaran 9 Diisi nama provinsi/kabupaten/kota 10 Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi 11 Diisi nama daerah gubernur atau nama jabatan yang ditunjuk oleh gubernur 12 Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan 13 Diisi nama gubernur atau pejabat yang ditunjuk 14 Diisi nama Kepala cabang BPJS Kesehatan www.jdih.kemenkeu.go.id - 16 - C. FORMAT REKONSILIASI REKONSILIASI KONTRIBUSI DAERAH UNTUK MENDUKCNG PROGRA M JAMINAN KESEHATAN ANTARA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG .............. 1) DENG AN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .... . ........ . .... 2) NOMOR: ................................ 3) NOMOR: ...... . ............ . ... 4) Pada hari ini, .. . . . . 5) tanggal ..... 6) bulan ..... 7) tahun .... 8) di ..... 9 ) telah dilaksanakan kesepakatan Kontribusi Daerah untuk Mendukung Program Jaminan Kesehatan antara BPJS Kesehatan Kantor Cabang .............. 10) dengan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ................. 11) atas kewajiban pembayaran Jaminan Kesehatan Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan. Berdasarkan data/bukti yang disampaikan oleh masing-masing pihak, menyepakati hal-hal sebagai berikut: Jaminan Kesehatan Rencana Penerimaan Pajak Rokok (Rp) Daerah yang Provinsi/ terin tegrasi dengan Selisih Tahun .... 12) Kab/Kota BPJS Kesehatan Lebih/Kurang Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (a) (b) (c) (d) (e) (f) .......... 13) Rp ..... Rp ..... 15) Rp ..... Rp ..... 17) Rp ........ 18) I 14) 16) Terhadap selisih kurang rencana atas anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan, kami sepakat untuk diperhitungkan dalam berita acara kesepakatan tahun berikutnya. www.jdih.kemenkeu.go.id - 1 7 - Demikian Berita Acara Rekonsiliasi m1 dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya . ... .. ..... ....... ....... .......... ..... , .................. 1 9 ) Gubernur /Bupati/ Walikota ...... 20) Materai Rp6.000 ····························· 22) Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang ....... 21) Materai Rp6.000 ................................ 23.i www.jdih.kemenkeu.go.id No. 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14 ) 1 5 ) 16) 17) 18) 1 9 ) 20) 21) 22) 23) - 18 - PETUNJUK PENGISIAN Keterangan Diisi nama Kantor cabang BPJS Kesehatan Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Diisi nomor persuratan Kantor Cabang BPJS Diisi nomor persuratan provinsi/kabupaten/kota Diisi nama hari pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi Diisi tanggal pada saat dilaksanakannya rekonsilias:. dan ditulis dalam huruf Diisi bulan pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi tahun pada saat dilaksanakannya rekonsiliasi dan ditulis dalam huruf Diisi nama daerah tempat dilaksanakannya rekonsiliasi Diisi nama Kantor Cabang BPJS Kesehatan Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Diisi tahun periode rencana penerimaan Pajak Rokok Diisi nama provinsi/kabupaten/kota Diisi jumlah rencana penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan Diisi jumlah Realisasi penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan Diisi jumlah anggaran Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan Diisi jumlah realisasi Jaminan Kesehatan Daerah yc.ng terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan Diisi Jumlah selisih lebih/kurang antara jumlah Realisasi penerimaan Pajak Rokok pada tahun bersangkutan dengan jumlah realisasi Jaminan Kesehatan Daerah yang terintegrasi dengan BPJS Kesehatan pada tahun bersangkutan Diisi nama tempat, tanggal bulan dan tahun pelaksanaan rekonsiliasi Diisi nama daerah gubernur/bupati/walikota atau namajabatan yang ditunjuk oleh gubernur /bupati/walikota Diisi nama kantor cabang BPJS Kesehatan Diisi nama gubernur/bupati/walikota atau pejabat yang ditunjuk Diisi nama Kepala cabang BPJS Kesehatan MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI www.jdih.kemenkeu.go.id